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1、布加综合征介入治疗护理规范专家共识（全文）布加综合征（，）是多种原因引起的肝静脉和（或）其开口以上的下腔静脉阻塞导致的肝后性门静脉高压或合并下腔静脉高压的一组临床症候群。的治疗经历了由外科手术向介入治疗转变的过程，目前我国确诊的患者已超过例，介入治疗已被公认为的优选治疗方法。尽管介入治疗技术已进入成熟阶段，但尚缺乏相关的护理标准和规范。为此，中国医师协会介入医师分会外周血管介入专业学组、中国静脉介入联盟和国际血管联盟中国分部护理专业委员会牵头，组织国内相关领域的医疗及护理专家，依据国内外循证医学证据，在充分借鉴我国介入治疗临床实践及研究的基础上，结合临床护理实践，对介入治疗围手术期护理相关内容
2、进行总结，形成专家共识。执笔者在查阅国内外相关指南及文献的基础上拟定初稿，通过专家讨论修改完善，形成终稿。本共识以科学性和实用性为原则，规范介入治疗围手术期护理的标准化与同质化，为临床护理实践提供指导和参考。分型及介入治疗方法的国内外分型较多，比较公认的分型为肝静脉阻塞型、下腔静脉阻塞型和混合型种。年，中国医师协会腔内血管学专业委员会腔静脉阻塞专家委员会发布的布加综合征亚型分型的专家共识在种类型的基础上提出适用于指导介入治疗的亚型，对推动和规范影像诊断和介入治疗具有重要的临床意义。目前，适用于各种类型的介入治疗方法包括：经皮穿刺下腔静脉和或肝静脉球囊扩张术；经皮穿刺下腔静脉和或肝静脉支架植入术
3、；下腔静脉和或肝静脉阻塞合并血栓形成，清除血栓后行球囊扩张或支架植入术；经颈静脉肝内门体分流术（，）等种。2 专科护理评估的临床表现多种多样，包括门静脉高压及下腔静脉高压，症状和体征可表现为一种或多种，可呈急性发作也可为慢性过程。护理评估包括以下内容。门静脉高压的症状及体征一般情况巩膜黄染等。评估患者营养状况，有无乏力，有无皮肤、黏膜及腹部症状和体征评估有无腹胀、腹痛及程度；评估有无腹水及程度，腹部叩诊移动性浊音阳性，提示腹腔内液体；阴性时也不能排除腹水；根据腹水量分为级：级为少量腹水，患者一般无腹胀，移动性浊音阴性；级为中度腹水，明显的中度及对称性腹部膨隆，移动性浊音阴性或阳性；级为大量腹水
4、，显著的腹部膨隆甚至脐疝形成，移动性浊音阳性；评估有无肝、脾肿大及脾功能亢进。上消化道出血评估有无呕血、黑便及其颜色、性状、量；评估出血量：大便隐血试验阳性提示每日出血量；黑便提示每日出血量为；呕血提示胃内积血量为；出现头晕、心悸、乏力等症状，提示出血量为；出血量超过，可出现急性周围循环衰竭甚至失血性休克表现；紧急评估：急性大出血时紧急评估患者意识、气道、呼吸、周围循环及生命体征等情况；并结合临床表现评估危险程度，危险程度分为极高危、高危、中危、低危和极低危层；根据危险程度分层确定救治方案。下腔静脉高压的症状及体征胸、腹壁静脉曲张评估有无胸、腹壁静脉曲张及程度；下腔静脉阻塞引起的静脉曲张表现为
5、胸、腹壁曲张静脉高出皮肤且呈纵行走向。下肢水肿、静脉曲张及色素沉着评估双下肢有无水肿、程度及是否对称；轻度水肿：仅见于胫前区、踝部皮下组织，指压后可见软组织轻度下陷，平复较快；中度水肿：可蔓延至大腿，指压后可出现明显或较深的软组织下陷，平复缓慢；重度水肿：皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，水肿蔓延至整个大腿，外阴部亦可见严重水肿；评估有无下肢静脉曲张、曲张范围、程度及是否对称；评估有无下肢色素沉着、形状、颜色及是否对称。下肢溃疡评估有无下肢溃疡，并对溃疡预后进行综合评估，利用量表评估局部情况，包括溃疡大小、是否存在炎症或感染、是否存在渗出及溃疡边缘是否存在上皮再生，见表；利用量表评估总体情况，包括
6、患者心理状况、自理能力、营养状况、年龄及有无易感染疾病，见表；结合溃疡局部和总体情况评分，相加后计算愈合分值，对预后进行综合评估；分为确定可愈合，分为不确定可愈合，分为难以愈合。3 介入治疗操作步骤及护理配合球囊扩张术和支架植入术经皮球囊扩张术和血管内支架植入术是介入治疗常用的方法。根据闭塞远端肝静脉和下腔静脉管腔直径选择适宜的球囊；根据球囊扩张后血管造影表现、压力梯度大小决定是否植入血管支架，并根据狭窄部位和范围确定支架的长度及植入位置。手术操作步骤及护理配合见表。合并血栓形成的治疗下腔静脉、肝静脉阻塞合并血栓形成的患者，在无严重心、肝、肾功能不全或凝血功能障碍等禁忌证时，推荐先清除血栓，再
7、行血管开通治疗。手术操作步骤及护理配合见表。是指经颈静脉入路从肝静脉近端穿刺肝内门静脉，在肝静脉与门静脉之间建立门体分流道，以达到降低门静脉压力、治疗食管胃底静脉曲张破裂出血和顽固性腹腔积液等一系列门静脉高压症状及体征的微创介入治疗技术。对于肝静脉广泛性闭塞以及肝静脉阻塞开通后门静脉高压仍不缓解的患者，推荐采用治疗；对合并食管胃底静脉曲张破裂出血的患者，推荐行联合胃冠状静脉栓塞治疗。手术操作步骤及护理配合见表。4 疗效评价近期治疗成功标准肝静脉和下腔静脉压力下降；肝静脉和下腔静脉血流通畅；临床症状和体征改善，如胸、腹壁曲张静脉萎陷；腹水吸收；下肢水肿消退，下肢曲张静脉萎陷，下肢溃疡渗出减少等。
8、远期治疗成功标准介入治疗后肝静脉和下腔静脉管腔通畅，无再狭窄发生；临床症状和体征改善，如胸、腹壁曲张静脉萎陷或消失，腹水消失，下肢曲张静脉萎陷或消失，下肢色素沉着变淡，下肢溃疡愈合等。5 术后护理体位及活动术后拔除导管鞘管：经股静脉穿刺者术侧肢体伸直制动，卧床休息；经颈静脉穿刺及经皮肝穿刺者，术后生命体征平稳、穿刺处无出血、无其他禁忌或病情允许，即可下床活动；经颈静脉穿刺者内避免颈部大幅度活动；术后留置溶栓导管鞘管：经股静脉留置者，取平卧位，术侧肢体伸直制动，翻身时注意保持伸直位；经颈静脉留置导管者，可以下床活动，但需注意头部不可大幅度活动，活动范围双向不宜超过，以防导管移位或脱出。饮食护理术
9、后患者生命体征平稳，无恶心、呕吐等即可进食，选择清淡、易消化、营养丰富、富含维生素及纤维素的食物；告知患者术后饮水的目的，指导患者少量多次饮水，心肾功能正常、饮水正常且病情允许的情况下，24 饮水量应不少于，以促进对比剂排泄；术后禁食时间应不超过，少量多餐，日间进食时间间隔应控制在，建议夜间进食次，且应至少包含碳水化合物；术后对蛋白质的需求量增加，除消化道出血或严重肝性脑病患者短期内应限制动物蛋白摄入外，其他则不必过度限制蛋白质摄入或长期低蛋白饮食；应鼓励患者进食高热量、高纤维、高比例植物蛋白及富含乳蛋白的食物；同时根据血氨水平动态调整蛋白质摄入量，脂肪提供能量比例应控制在；合并肝硬化腹水者，
10、液体摄入量一般以尿量加1 为标准；当血钠时，液体摄入量为，适当限制钠盐，摄入量不超过。合并食管胃底静脉曲张者，应避免进食粗糙、坚硬、油炸及辛辣刺激性食物。术前合并上消化道出血暂禁食的患者，术后继续观察出血情况，待出血停止或肠蠕动恢复后，可在医生指导下进食温凉流质或半流质饮食，并逐步向普通软食过渡；注意饮食温度不宜过热，进食速度不宜过快，以免诱发再出血。穿刺部位护理股静脉路径术后穿刺处常规加压包扎；内密切观察穿刺处有无出血，发现皮下出血或血肿，用油性笔在皮肤上做标记，动态观察并记录，发现活动性出血立即按压，待出血停止后重新加压包扎，再次评估出血风险并根据个体情况延长加压包扎及卧床制动时间；指导患
11、者在咳嗽、大便等腹压骤增时或移动身体时按压穿刺部位，以防出血；加压包扎及卧床制动期间密切观察穿刺侧肢体皮肤颜色、温度、足部动脉搏动情况，并倾听患者主诉，指导踝泵运动，防止下肢深静脉血栓形成。颈静脉路径术后穿刺处予纱布敷料压迫，同时辅助手法轻度按压直至无活动性出血；内密切观察穿刺部位，如有活动性出血，立即按压止血，按压时忌过度用力，以防颈动脉窦受压致反射性低血压或晕厥；敷料一般术后去除，如凝血功能异常等特殊情况应延长压迫时间；压迫止血期间应密切监测患者呼吸，以防局部出血压迫气管，必要时床旁备气管切开包。经皮肝穿刺路径术后穿刺处予敷料包扎，敷料一般去除；内密切观察穿刺处有无出血。症状及体征护理上消
12、化道再出血密切观察呕吐物、大便的频次、颜色、性状及量；监测红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容、血尿素氮等指标，评估有无活动性出血并记录；评估疗效：呕血、黑便、便血次数和总量较前减少或停止，生命体征和循环状况平稳，提示出血得到有效控制；再次出现呕血或呕吐物由咖啡色转为鲜红色，黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色伴肠鸣音亢进，提示肝静脉或下腔静脉急性再闭塞、分流道失功、食管胃底静脉曲张栓塞不彻底或异位出血等；大量呕血时将患者头偏向一侧，嘱其及时吐出口腔内的血液、呕吐物及分泌物，必要时予负压吸引，保持呼吸道通畅，防止窒息或误吸；密切观察生命体征并做好急救处理。腹水动态观察腹水消长情况并记录：每日晨测量体质
