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1、申请编号（地区简称）（年度）第 号放射诊疗许可申请表申请项目 申请单位(盖章) 申请日期 中华人民共和国卫生部制填 写 说 明一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。三、表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中 打 。五、射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和 电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准规定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、“最大等效年操作量”“ 最大等效日
2、操作量”应当按照有关标准计算得出。放射诊疗许可申请表医疗机构名称负责人地 址邮 编联 系 人电话传 真机构总人数放射工作人员数申请许可项目放射治疗立体定向（刀、X刀）治疗医用加速器治疗质子等重粒子治疗钴-60机治疗后装治疗深部X射线机治疗敷贴治疗其他放射治疗项目核医学PET影像诊断SPECT影像诊断相机影像诊断 骨密度测量籽粒插植治疗放射性药物治疗其他核医学诊疗项目介入放射学DSA介入放射诊疗其他影像设备介入放射诊疗X射线影像诊断X射线CT影像诊断CR、DR影像诊断牙科X射线影像诊断乳腺X射线影像诊断普通X射线机影像诊断其它X射线影像诊断提交资料医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书 放射诊疗
3、专业技术人员一览表及其任职资格证书 放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单 放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件 射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大年操作量（Bq）最大日操作量（Bq）操作场所工作场所级别（个数）甲级（ ）乙级（ ）丙级（ ）密封型放射性同位素核素名称活度（Bq）活度测量日期生产厂家所在场所含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放 射 源所在场所核素名称活度（Bq）活度测量日期审核机关意见 经办人(签章) 审核机关(盖章) 年 月 日卫生行政部门审查意见 经办人(签章) 卫生行政部门(盖章) 年 月 日发放许可证日期及编号日期： 年 月 日 编号： 证字( )第 号
