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1、低血糖脑病(hypoglycemic encephalopathy)重庆市万盛区人民医院内分泌科 谢志君 400800概念：低血糖是指血中葡萄糖浓度低于正常时，引起的以交感神经兴奋和中枢神经系统 功能障碍为突出表现的综合征1。一般来说血浆葡萄糖糖低于2.8mmol/L （50mg/d 1）为 低血糖症的标准，多数就会发生低血糖症状。但部分糖尿病患者因血糖长期处于较高水平， 即使血糖未低于正常范围，也会出现低血糖症状。有的患者可耐受很低的血糖而无症状。典 型的低血糖症状为心悸、出汗、面色苍白、颤抖、饥饿感等，部分患者可出现精神异常、烦 躁、嗜睡甚至昏迷。临床工作中低血糖多见，严重者发生低血糖脑病
2、。低血糖脑病是指各种 原因引起的低血糖所致的急性脑病，主要因脑细胞急性能源缺乏引起类似急性脑血管病症 状。特别是老年患者反应性差，临床表现复杂，有时症状不典型，易误诊。病因：由于血糖降低，而机体的代偿几个途径（如：胰岛素水平不能降低、血糖不能升 高、增加肾上腺素能力降低）未能使得血糖恢复正常，造成脑细胞缺乏能量，引起脑细胞改 变，既是低血糖对机体的影响以神经系统为主。尤其是脑部和交感神经。神经系统没有糖原 储备，也不能利用循环中的游离脂肪酸作为能量来源。脑细胞所需要的能量几乎完全直接来 自血糖。血糖降低时，大脑虽能利用酮体，但酮体的形成需要一定的时间，不能抵御急性低 血糖时能量缺乏对大脑造成的
3、损害。有研究表明血糖3.6-3.9mmo1/L时胰高糖素、肾上腺素、 生长激素、皮质醇激活升高。血糖 2.8-3.2mmo1/L 出现交感神经兴奋症状。血糖低至 2.5-3.0mmo1/L 时开始出现认知障碍。低血糖的自主神经表现是由于低血糖激发交感神经系 统释放肾上腺素、去甲肾上腺素和一些肽类物质，从而产生多汗、饥饿感、感觉异常、震颤、 心率加快、收缩压增高、焦虑等表现。当血糖低于1.39-1.67mmo1/L，持续1-2分钟，脑血 糖耗竭，而脑细胞仍需氧化又无外源性糖类补充，于是神经元的主要结构成分蛋白和脂肪类 通过异生途径转化为糖类，从而形成脑结构的损害。 引起低血糖的原因较为复杂，目前
4、认 为：1、药源性低血糖，为临床上最为常见的低血糖原因，是患有糖尿病的患者（尤其是老 年患者）在服用降糖药物或者胰岛素使用中，剂量过大引起；2、胰岛0细胞瘤，多发生在 40-50 岁的青壮年，由于该瘤功能性分泌过多的胰岛素引起空腹低血糖； 3、伴瘤低血糖， 由于胰外肿瘤所致，由于肿瘤分泌类胰岛素物质（如IGF-2）,与胰岛素受体结合并将其激 活，是外周组织摄取葡萄糖过多，促进葡萄糖和氨基酸进入细胞内，肝糖输出、糖异生减少、 抑制脂肪分解，使得血糖降低； 4、肝原性低血糖，肝细胞大量破坏，糖储备不足，糖异生 发生障碍，或者糖原代谢酶关系失调或不足，或者肝脏肿瘤引起；5、自身免疫性低血糖23, 自
5、身抗体作用而引起的空腹或反应性低血糖。它并非独立的疾病，而可发生在许多自身免疫 性疾病中，如Graves病，SLE等，患者血中往往有胰岛素或胰岛素受体的自身抗体，血浆 免疫反应性胰岛素特别高，但C肽或胰岛素原不高。这种患者往往可引起特别难治的空腹 低血糖，这是由于胰岛素抗体结合了大量胰岛素，形成了无生物活性的复合物，并使胰岛素 降解减少，当大量胰岛素与抗体解离时则引起血糖急剧下降，产生症状性低血糖； 6、心源 性低血糖4，由于严重的心力衰竭所致低血糖，可能为心衰引起肝脏淤血，会引起肝功能 受损，导致唐储备不足，或者肝对胰岛素灭活下降，导致体内胰岛素相对增多，再者对雌激 素灭活下降，对胰高糖素的
6、抑制；同时由于胃肠道淤血，导致患者进食下降或者呕吐、摄入 不足，肺功能障碍，机体缺氧； 7其它原性低血糖，食物摄入不足、葡萄糖利用过多、葡萄 糖消耗过多等。病理机理：低血糖脑病的发病机制目前尚不完全清楚，低血糖脑病发生机制一般认为有 3 种学说：（1）脑血管痉挛学说5 ，由于低血糖发生时，激发机体交感神经系统释放肾上 腺素、去甲肾上腺素和一些肽类物质，引起脑血管痉挛，使得脑细胞缺血、缺氧，导致水肿， 引起意识改变，甚至昏迷，或者癫痫症状发作。（2）脑细胞水肿学说，脑是人体代谢活动最 旺盛的器官之一，组织代谢所消耗的能量几乎全部由糖的有氧分解提供，低血糖时，脑细胞 缺能量，离子泵停止活动，一则细
7、胞膜失去稳定性，环磷酸腺苷含量减少，导致突触传递障 碍，引起大脑皮质和脑干网状结构的代谢紊乱导致脑功能障碍，二则脑细胞钠泵停止，钠离 子在细胞内潴留引起脑细胞水肿。（3）选择性神经元易感性学说，脑组织对低血糖的耐受性 是不一致的，越是进化发育程度高的组织，对缺糖的敏感度越高，耐受性越差；因此，低血 糖发生时，首先是大脑皮层出现抑制，其次是皮层下中枢包括基底节区、下丘脑、植物神经 中枢相继受影响，接下来受影响的是间脑、中脑、脑干网状结构、延脑。补充葡萄糖后按上 述顺序逆转而恢复。皮层抑制时，病人出现精神症状、意识朦胧或嗜睡、震颤、肌张力增高 （低下）、定向力识别力丧失等；皮质下受抑制时，出现骚动
8、不安、痛觉过敏、肌阵挛及舞 蹈样动作、幼稚动作（吮吸、紧抓、鬼脸）等，瞳孔散大，强直性惊厥，锥体束征阳性；低 血糖波及中脑时，出现张力性痉挛或阵挛性痉挛，阵发性惊厥，扭转性痉挛，眼轴歪斜，巴 彬斯基征阳性等；延脑被抑制则会出现去大脑强直，深昏迷，各种反射消失，瞳孔缩小，血 压下降，肌张力下降，呼吸减弱，此时如不及时补糖治疗，时间超过12 小时则不能逆转。病理生理：脑是人体代谢活动最旺盛的器官之一，组织代谢所消耗的能量几乎全部由糖 的有氧分解提供，仅有不到5%的葡萄糖经酵解生成乳酸，脑组织中几乎没有糖原和高能物 质如磷酸腺苷的储存，低血糖昏迷515min,脑内即可耗竭能够进入三羟酸循环产生高能
9、磷酸键的物质。脑完全缺血时内源性葡萄糖在第一分钟即可耗竭，离子泵停止活动，细胞膜 失去稳定性，环磷酸腺苷含量减少，导致突触传递障碍，引起大脑皮质和脑干网状结构的代 谢紊乱可引起意识障碍。随着低血糖的时间延长，血浆渗透压降低，可出现细胞内外水肿， 进一步加重意识障碍；同时也引起脑血管内皮的肿胀、变性，使毛细血管管径变窄，导致脑 循环障碍。病理改变：低血糖对机体的影响主要以神经系统为主。主要累及脑部和交感神经、低血 糖首先导致大脑皮质神经细胞变性和坏死，同时也引起脑血管的改变，随着低血糖时间延长， 血管内皮细胞，平滑肌细胞也发生变性和坏死；毛细血管内皮细胞变性、肿胀，使毛细血腔 变窄、导致脑循环障
10、碍6。显微镜下显示：脑神经细胞有不同程度的变性，甚至坏死或消 失，并伴有星形细胞和小胶质细胞增生，晚期神经细胞水肿及缺血性点状坏死区，以皮层、 基底节、海马为著。大多患者CT未见阳性发现，在部分病人中，可有相应的CT表现：基 底节区及额、颞、顶叶大片低密度改变，形似脑水肿，有占位效应，中线移位等。低血糖脑病诊断：一、临床症状， 取决于低血糖的速度、个体差异、年龄、性别（女性耐受力较强）及 原发疾病。1、急性低血糖及病程短者呈交感神经兴奋症群， 如激动不安、饥饿、软弱、出汗、心 动过速、收缩压升高、舒张压降低、震颤，一过性黑朦，意识障碍，甚至昏迷。临床表现 多汗、面白、肤冷、手颤腿软、全身无力，
11、是低血糖刺激肾上腺素分泌增多所致。意识障碍、 嗜睡甚至昏迷，可用葡萄糖缓解。癫痫发作，甚至出现癫痫持续状态。可有精神障碍，如举 止失常、性格怪异、定向力、识别力记忆力减退，伴恐惧慌乱、燥狂、木僵。脑散在局灶征 象。脑电图呈弥漫性慢波，有癫痫发作者出现痫性放电。脑脊液检查压力增高，糖含量 降低。符合whippie的低血糖诊断标准7： A、出现低血糖症状或者体征；B、发作时血 糖常2.8mmol/L； C、补糖后迅速缓解。禁食用力后诱发低血糖发作。低血糖症状可用葡 萄糖缓解。可查出常见低血糖原因：胰岛素过量，细胞瘤，重症肝病，糖原累积病，胃大部 分切除术后，酒精中毒，肾上腺皮质或垂体前叶疾病，大量
12、吃荔枝（300g）等。2、亚急性及缓慢血糖下降者呈脑病症状， 形式多种多样，但同一病人每次发作往往呈 同一类型的症状。 多数病人表现为大脑皮层及(或)小脑的症状，如头痛、头晕、焦虑、 激怒、嗜睡、注意力涣散、 定向障碍、震颤、癫痫大发作或小发作、人格改变(哭、吵、 闹、 骂)、奇异行为、共济失调等，最后木僵昏迷。 长期严重低血糖可致永久性脑损害。 二辅助检查：1、发作时血糖2.8mmol/L(50mg/dl)。2、不典型病例可测饥饿16小时血糖3次，作过筛试验，如3.9mmol/L(70mg/dl)可排 除空腹低血糖，如2. 22mmol/L(40mg/dl)肯定诊断；2.22 3.9mmol
13、/L(40 70mg/dl)为可 疑低血糖，连接饥饿至72小时加运动直到低血糖发作。三、影像学资料：CT 大多为阴性，少数可发现基底节区及额、颞、顶叶大片低密度改变，形似脑水肿， 有占位效应，中线移位； 脑电图的改变：脑电图呈弥漫性慢波，有癫痫发作者出现痫性放 电；脑脊液检查压力增高，糖含量降低。鉴别诊断：1、缺氧性脑病(Hypoxic ischemia ):急性缺氧性脑病是由急性缺氧引起一系列神经精神异常表现的一种综合征。 可由 急性大量失血，严重心衰或肺气肿，心搏、呼吸骤停和低氧血症等引起。发病一般较 急。轻者可有烦躁不安、欣快、激动、反应迟钝、领悟力和定向力不良，且有呼吸、 心率增快，血
14、压升高，腱反射亢进。重者可有不同程度的意识障碍，全身或局限性痉 挛发作。如昏迷加深，则四肢厥冷，大汗，血压进一步下降，心音微弱，眼球固定或 游动，深浅反射消失，肌张力降低，病理反射阳性或蹠反射呈中性，并常伴有去大脑 性强直；如病情进一步恶化，常因呼吸、心搏骤停而死亡。经抢救，轻者可逐渐清醒， 不遗留或仅遗留某些轻微后遗症；重者多遗留不同程度的智能障碍和神经体征，或长 期处于去大脑皮质状态或去大脑性强直。根据上述临床表现和明确的病因常可诊断。 缺氧脑病症状与低血糖脑病相似，但低血糖脑病出现症状时间较长，一般在3060分钟， 缺氧脑病则在即刻几秒钟或几分钟之内出现，多有缺氧明显的发绀、青紫，或者原
15、因存在如 CO 中毒等，血糖并不降低。两者的恢复后果基本相同。2、TIA 它是指在短时间内脑血流量减少引起的脑功能障碍，每次犯病的时间持续不久，通常是数秒钟、数分钟或数小时等，最长不超过 24 小时。往往因症状来得快，消失 也快，恢复后不留任何后遗症。既是突然的、短暂的、局灶性神经功能缺失发作在 24 小时恢复，无后遗症； 多在 50 岁以上，有心脏病和动脉粥样硬化或者糖尿病病史。 CT 多为阴性；发作时血糖不低。3、脑梗塞: 脑梗塞发病缓慢，首先出现肢体感觉症状体征和颅神经体征，逐渐出现神志变化至昏迷，时间一般在2 小时以上，且一般不伴有震颤。脑梗塞病人不易出现昏迷，低血糖脑病容易出 现昏迷
16、。脑梗塞常见锥体系体征，低糖脑病常见锥体系体征与锥体外系并存。根本鉴别是查 即时血糖，如果血糖较低，则静推高糖，病情很快缓解者就是低血糖脑病。脑梗塞多出现偏 侧症状特征，低糖脑病多出现双侧症状特征。脑梗塞的CT表现可见低密度灶，而低血糖脑 病一般没有CT改变。4、糖尿病酮症酸昏迷: 本病具有高血糖、血酮、尿酮、口中有烂苹果味等特点，且很少出现瘫痪、锥体束征阳性。酮症酸中毒出现昏迷的时间较长，一般在12天，而低血糖持续2小时后即可出现昏 迷。5、癔病 :发生于有人的地方，有精神因素刺激，多见于中青年妇女及知识缺乏者，农村较多，发 作时呼天喊地、乱滚乱叫，观众越多发作越大。低血糖的神经系统损害常见于老年人，往往 是独处老人容易出现。6、 原发性癫痫 ： 有反复发作病史，或有颅脑外伤史，癫痫主要表现为突发性、短暂性和自限性。以反复 发作性抽搐、意识障碍、感觉、精神或植物神经功能异常为主症，发作期间无任何不适，事 后
