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陕西省中小学休学复学申请表姓 名性 别班 级身份证号学籍号考籍号已休学情况休学起止日期从 年 月 日起到 年 月 日止申请休学理由 学生签名： 家长签名：年 月 日 年 月 日休学审批意见学校意见：校长签名： （盖章） 年 月 日县级教育行政部门意见：负责人签名： （盖章）年 月 日申请复学理由 学生签名： 家长签名： 年 月 日 年 月 日休学期满是否复学未复学学生学籍是否注销复学时间新班级复学审批意见学校意见：校长签名： （盖章）年 月 日县级教育行政部门意见：负责人签名： （盖章）年 月 日备注1本表一式两份，学校、学生各一份。学生复学需要提交本表。2学生复学后，学校将学生交回的本表连同学生附件材料报县级教育行政部门办理复学手续。3休学期满，未复学或未办理继续休学手续的，按自动退学处理。
