诊疗技术授权管理制度

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1、诊疗技术授权管理制度1 目的规范医师授权管理，确保为客户提供医疗技术服务的各级医师具备合格的资质和相应的 处置能力，保障客户生命安全。2 范围全院医师。3 定义获得中华人民共和国执业医师资格证书，执业地点在我院的正式入职医师，医院要 按其执业范围进行授权，科室人员必须在医院授权范围内依法进行医疗活动。4 职责4.1 医务部负责制定诊疗技术授权管理制度并培训；4.2 科主任负责落实诊疗技术授权管理制度；4.3 各级医师严格执行诊疗技术授权管理制度；4.4 医务部负责督查诊疗技术授权管理制度执行情况；4.4 业务院长督查医务部工作5 标准5.1 医师的授权范围必须在其执业范围内，在我院工作的医师必

2、须在其授权范围内从 事诊疗工作，杜绝超越授权权限的医疗行为。5.2 需要授权的人员：5.2.1 获得中华人民共和国执业医师资格证书，执业地点在我院的正式入职医师， 医院要按其执业范围进行授权。本院医师只有在办妥卫生行政管理部门所要求的相关手续后 方可办理正式授权。5.2.2 没有获得中华人民共和国执业医师资格证书的医师，不具备独立诊疗资格， 必须在有执业资格医师的监控下工作，其医疗文书必须由执业资格医师审核签字。5.2.3 涉及助产技术的医师、助产士需要授权。5.2.4 尚未毕业的实习医师不能获得授权，必须是在已获得授权的医师的指导和监控 下进行工作。5.3 授权等级：根据取得的卫生技术资格、

3、本人的实际工作能力及其相应受聘职务， 规定授权等级，我院授权权限共分4 级。5.3.1 W级能够处理复杂病人，具有院内专家资格，可以在困难条件下完成操作，担 当术者，或在情况允许条件下指导下级医师操作；在过去一年里持续从事该项工作。5.3.2 III级：能够处理常见病及稍微复杂病情的客户，在专家的帮助能够处理复杂病 情，可在上级医师指导下担任术者或一助；在过去一年里持续从事该项工作。5.3.3 II级：能够全面处理与本科专业有关的常见病人；而其他情况下需要寻求专家 的帮助，住院医师资格，担任二助或在上级医师指导下担任部分一助工作；在过去一年里持 续从事该项工作。5.3.5 I级：在上级医师指导

4、下开展日常医疗事务工作。5.4 授权类型：5.4.1 诊疗项目权限。5.4.2 医嘱、处方权：凡获得中华人民共和国执业医师资格证书执业地点在我院 的医师均有医嘱、处方权。5.4.3 抗生素使用及调配权限：详见成都玛丽亚天府妇产儿童医院抗菌药物处方权 限、调剂资格管理制度、围手术期预防性使用抗菌药物管理制度。5.4.4 精、麻类药品使用及调配权限：详见卫生部办公厅关于做好麻醉药品、第一 类精神药品使用培训和考核工作的通知 、麻醉、第一类精神药品医师处方权、药师调配 权管理制度。5.4.5 诊疗项目授权。依据诊疗项目的复杂性、安全性、难易程度等，根据医师职称 级别、工作经验、掌握技术程度等分别授予

5、I、II、III、IV级医疗技术权限。5.4.6 手术（操作）权限。详见手术分级管理制度。5.5.7 麻醉手术授权。5.5.8 高风险技术授权。见高风险技术管理办法5.5.9 助产士技术授权。5.5.10 二、三线医师授权。5.5 以上所有授权均由医院医疗质量与安全管理委员会讨论授权后，医务部发布 信息并在个人技术档案中详细记录，医师签名留样，医务部和药房各保存一份备查。5.6 临时授权和紧急授权：5.6.1 高风险手术或预期手术超出自己手术权限时，应紧急报责任规定的上级医师审批 需要时再逐级上报，原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。5.6.2 在需紧急抢救生命的情况下，医院可根据

6、具体情况紧急授权医师主持抢救手术。5.6.3 急诊手术中如发现手术超出自己手术权限时，应立刻口头上报请示，上级医师 或科主任及时到场处置。5.7 当出现下列情况时，取消或降低其进行操作的授权权利：5.7.1 达不到操作许可授权所必须具备的资格认定标准者。5.7.2 其操作并发症发生率超过标准规定范围者。5.7.3 在操作过程中明显或屡次违反操作规程。5.7.4 因自身原因频发医疗差错或医疗事故者。5.8 手术（操作）授权工作程序：5.8.1 医师首先要符合“上级医师指导下完成相应手术例数”情况下方可向科主任提 出授权申请，科主任审核后报医务部，医务部先将人员名单报送医疗质量与安全管理委员 会讨

7、论审批，最终确认的授权名单传送医务部，由医务部发布信息。授权的依据为“在上 级医师指导下完成的手术例数”，并由上级医师签字认可。每年对每位医师进行审核，内容 包括：病人服务、临床知识、质量改进、沟通技能、专业素质等方面的指标。医务部保证相 关职能部门和科室通过文本查询医师的授权情况。5.8.2 “手术量化指标”按照医师授权级别而定，以参与所担任角色2 台次为基数， 每增加一个级别依次增加手术1 台次。详见手术观察记录表5.9 授权更新5.9.1 授权的有效期限为2 年。5.9.2 医师本人根据自己的专业、实际业务操作例数、职称晋升、进行继续医学教育、 所在科室服务范围申报诊疗操作项目操作权限，

8、科主任通过观察，对其申报项目权限批准其 对应级别，医务部主任根据本人申请、科主任批准级别、结合卫计委两年一度的医师定期考 核确定其最终级别，业务院长签订同意或重新申请。申请人的最终授权级别以医疗质量与 安全管理委员会批准的级别为准。5.10 定期手术资格和能力评价5.10.1 为了保障医疗安全，加强手术安全管理，必须实施手术治疗权限常态化、动态 化、档案化管理，建立定期的医师手术资格和能力的评价办法。5.10.2 各科室必须每年根据各级医师的职称、技术水平、开展的手术、发生的医疗缺 陷、非计划再次手术及医疗事故等监测情况，结合其年终考核、职业道德考核、业务学习、 手术分级管理与手术安全核查制定

9、执行情况等对其手术资格进行重新审定并上报医务部。医 务部将手术分级、个人自评与科室综合评定结果纳入医师个人技术档案管理。5.10.3 出现以下情况者，医疗质量与安全管理委员会有权对其进行降级、暂停或取消 手术资格等处理，并记入个人技术档案。5.10.3.1 没有遵照医院手术分级管理制度，擅自越级手术者。5.10.3.2 一年内同类手术连续发生两起以上非再手术。5.10.3.3 对于同一项手术操作一年内连续发生两起及以上严重并发症或医疗纠纷者。5.10.3.4 一年内出现一次及以上医疗事故并负主要责任以上者。5.10.3.5 年终考核及职业道德考核不合格者。5.10.3.6 一年内连续发生两次以

10、上手术安全检查不合格者。5.10.3.7 其他特殊情况。5.10.4 定期手术资格和能力评价应当包括麻醉、妇产科诊疗项目。5.11 手术再授权管理5.11.1 各手术科室除每年必须将本科室医师手术分级目录和手术权限备案表报送医 务部备案外，在有新近人员、职称变动、新开展手术及其他特殊情况时，可以对本专业的手 术分级和手术权限进行必要的修订。5.11.2 各科室同时将修订后的手术分级和手术权限备案表、个人自评与科室综合评定 结果上报医务部，经医疗质量与安全管理委员会批准，由医务部备案后生效。相关资料纳入 医师个人技术档案管理。5.11.3 资格准入：各级医师在规定的具有申报资格的相应手术分类中同

11、时具备下列条 件者可获得相应手术资格准入：做为一助完成例数15例；在上级医师指导下作为术者完 成例数5例者；该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷;经医疗专业组组长、 科室两级评议通过者。5.11.4 资格取消：对于同一项手术操作一年内连续发生两起及以上严重并发症或医疗 纠纷者；一年内有一起医疗事故并负主要责任以上者；医疗质量与安全管理委员有权取消其 该项手术资格，并记入个人技术档案。5.11.5 对降级、取消资格者再授权：当其在上级医师指导下作为术者完成例数5例； 该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷时，可向医疗质量与安全管理委员申请 再次评审，经评定合格获得资格授权。5.

12、11.6 科室主任、医疗组长应努力培养各级人员使其在职称晋升前获得与当前技术职 称相符的所有手术操作资质。5.11.7 手术再授权管理应当包括麻醉、妇产科、高风险技术诊疗项目。5.12 明确各级医师手术范围，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护患者利益的有效 措施，各级医师必须严格遵照执行，同时努力提高业务水平。对由此而造成医疗事故的，依 法追究相应的责任。5.13 诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，至少每二年复评一次，当出现 5.10.3 中的情况则应当取消或降低其进行操作的权力。6 流程医师授权流程7 表单7.1 妇产科医师授权申请书7.2 麻醉科医师授权申请书7.3 医师再授权申请书8相

13、关文件8.1 中华人民共和国执业医师法8.2 医疗技术临床应用管理办法8.3 医师定期考核管理办法&4XX省妇产科医院评审标准（2011版）8.5 美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准（第五版）9附件9.1附件一医师手术权限授予流程图9.2附件二妇产科手术分级目录9.3附件三麻醉技术目录9.4附件四影像技术项目9.5附件五产科诊疗目录项目附件一医师手术权限授予流程图医师填写手术权限科室管理小组讨论1科主任签字确认，申请表确定医师手术权限报送医务部审核材料一式两份，审核通过、批准获得叫 相应手术权限医务部上报医疗质量与安全管 理委员会科主任、医务部备案11手术医师级别变动、被降低、限制手术

14、权限或实际工作能力提高暂停执业的医师附件二 医疗技术分类目录第一部分 妇产科手术分级目录序号手术名称类别级别1（宫腔镜）腹腔镜下诊刮术一类四级2外阴单纯切除术，双侧一类四级3宫腔镜下子宫纵膈切除术一类四级4 腹腔镜下阴道骶棘韧带固定术一类四级5 宫腔镜II型粘膜下肌瘤切除术一类四级6宫腔镜下子宫内膜切除术一类四级7宫腔镜下子宫腔异物取出术一类四级8宫腔镜重度宫腔粘连分离术一类四级9 腹腔镜深部子宫内膜异位病灶切除术一类四级10子宫动静脉髙位结扎术一类三级11子宫动脉栓塞术一类三级12卵巢活检，经皮肤针吸一类三级13腹腔镜下卵巣肿瘤剥除术一类三级14腹腔镜下卵巢妊娠清除术一类三级15 腹腔镜下卵巢襄肿剥离术一类三级16腹腔镜下卵巢破裂止血术一类三级17腹腔镜下卵巢电灼术一类三级18腹腔镜下附件切除术一类三级19腹腔镜下卵巢输卵管粘连松解术一类三级20腹腔镜输卵管套环结扎术一类三级21腹腔镜输卵管结扎术一类三级22腹腔镜输卵管切除一类三级23腹腔镜下输卵管再通一类三级24 腹腔镜下输卵管妊娠切开取胎术一类三级25 腹腔镜宫腔镜下子宫病损切除术一类三级26腹腔镜下输卵管部分切除术一类三级27腹腔镜下输卵管通液术