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1、工程招标代理机构资格申报示范文本一、 申请表（样表）工程招标代代理机构构资格申申请表企业名称：填表日期：年月日中华人民共共和国建建设部制制填 表 说 明一、本表适适用于工工程招标标代理机机构设立立、升级级和复审审。二、本表用用计算机机打印，纸纸张应为为A4纸纸。三、本表填填列数据据均用阿阿拉伯数数字，除除万元、保留一一位小数数外，其其余均为为整数。四、表五、表表六和表表七中的的技术经经济人员员名单、按按工程、经经济、会会计系列列顺序填填写，同同系列人人员按职职称高、中中、初级级顺序填填写。五、表五、表表六、表表七、表表八、表表九及表表十栏目目不足者者可另附附页。六、兼营工工程招标标代理业业务的
2、单单位，在在表中只只填写从从事工程程招标代代理工作作的人员员及机构构的基本本情况。七、本表所所列栏目目按有关关规定需需附证明明材料者者，资格格审查时时必须携携带。其其中，业业绩证明明文件包包括委托托合同，中中标通知知书和委委托单位位评价材材料。企业法定代代表人声声明本人 (法法定代表表人) (身身份证号号码)郑郑重声明明：本企业此次次填报的的工程程招标代代理机构构资格申申请表及及附件材材料的全全部数据据、内容容是真实实的，同同样我在在此所做做的声明明也是真真实有效效的。我我知道虚虚假的声声明与材材料是严严重的违违法行为为，此次次资质申申请提供供的材料料如有虚虚假，本本企业愿愿接受建建设行政政主
3、管部部门及其其他有关关部门依依法给予予的处罚罚。企业法定代代表人签签名：（公公章） 年年月日一、工程招招标代理理机构基基本情况况机构名称联系电话经济性质成立时间年月营业执照注册号开户银行及账号银银行注册资金万万元详细地址省（自自治区、直直辖市）地区（市、州、盟）县（区、市、旗街（路路、道、巷巷、乡、镇镇）号（村村）邮编法定代表人人是否本单位位专职人员学历电话技术经济负责人是否本单位位专职人员职称或注册执业资格从事工程管管理年限限年财务负责人人是否本单位位专职人员学历电话具有中级以以上职称称或者相应注册执执业资格格人员：人其中具有造造价工程程师执业资格格人员：人营业范围主营：（以以营业执执照为准
4、准）兼营：（以以营业执执照为准准）资金及经营情况资产总额：万元元资本金：流动资金：所有者权益益：万元法人资本金金：所得税：负债总额：个人资本金金：净利润：资产负债率率：营业盈余：资本收益率率：近三年内经营情况近三年内代代理招标标的工程程累计中中标金额额：万万元近三年内代代理中标标金额330000万元以以上的工工程：个（甲甲级填写写）近三年内代代理中标标金额110000万30000万万元的工工程个（乙乙级填写写）近一年内经营情况近一年内代代理招标标的工程程累计中中标金额额：万万元近一年内代代理中标标金额10000万元以以上、3000万万元以下下的工程程：个二、甲级资资格机构构近三年年内 （暂暂定
5、资格格为近一一年）承担过的主主要代理理项目序号工程名称委托单位招标代理内内容及代代理起止止日期招标代理工工程中标标金额（万万元）中标通知书书编号委托单位联联系人和和电话委托人评价意见1年月月日至年月日2年月月日至年月日3年月月日至年月日4年月月日至年月日5年月月日至年月日6年月月日至年月日7年月月日至年月日注：1.“工程名名称”与中标标通知书书中工程程名称一一致；2.“委委托单位位”与委托托合同中中委托单单位的公公章一致致；3.“招招标代理理内容及及代理起起止日期期”与委托托合同中中载明的的内容一一致；4“招招标代理理中标金金额”和”中标通通知书编编号”与中标标通知书书中载明明的内容容一致；5
6、“委托托单位联联系人电电话”和“评价人人意见”一栏与与业主评评价意见见中载明明的内容容一致；6.附件件材料中中每项业业绩的证证明材料料排放顺顺序同本本表。三、招标代代理机构构法定代代表人简简况姓名性别出生年月年月月日相片职务职称文化程度何时何校何何专业毕毕业年月毕业业于学校校专业业工程管理资资历年传真区号及电话话手机工 作作 简 历 何年何月至至何年何何月在何单位从从事何工工作及任任何职务务年月至至年月单位工工作任职务年月至至年月单位工工作任职务年月至至年月单位工工作任职务年月至至年月单位工工作任职务年月至至年月单位工工作任职务身 份 证证 复 印 件件本人签字： 年月日 四、招标代代理机构构
7、技术经经济负责责人简况况姓名性别出生年月年月月日相片职务职称文化程度何时何校何何专业毕毕业年月毕业业于学校校专业业工程管理资资历年传真区号及电话话手机工 作作 简 历 何年何月至至何年何何月在何单位从从事何工工作及任任何职务务年月至至年月单位工工作任职务年月至至年月单位工工作任职务年月至至年月单位工工作任职务年月至至年月单位工工作任职务年月至至年月单位工工作任职务身 份 证证 复 印 件件本人签字： 年月日 五、工程招招标代理理机构中中级以上上专业技技术职称称或者相应注注册执业业资格专专职人员员名单序号姓名性别出生年月是否离退休学历身份证号码码专业职称或注册册执业资资格证书书号毕业于何学学校1
8、年月是或否专业证书号：2年月是或否专业证书号：3年月是或否专业证书号：4年月是或否专业证书号：5年月是或否专业证书号：6年月是或否专业证书号：7年月是或否专业证书号：8年月是或否专业证书号：9年月是或否专业证书号：10年月是或否专业证书号：11年月是或否专业证书号：注：1.按按照法定定代表人人、技术术经济负负责人、财财务负责责人、造造价工程程师和其其他专职职人员的的顺序依依次填写写，其他他专职人人员按本本表填表表说明六六的要求求填写；2.附件材材料中专专职人员员的证明明材料的的排放顺顺序同本本表。六、工程招招标代理理机构外外聘中级级以上专专业技术术职称或者相应注注册执业业资格人人员名单单序号姓名学历职称或注册册执业资格证书号号身份证号码码是否离退休是否兼职原工作单位位1证书号：是或否是或否2证书号：是或否是或否3证书号：是或否是或否4证
