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1、130410孙曼之老师分析医案思路012013年春，黄剑、林杰、李辛去渭南请教孙老师，跟诊三天。每天晚上，孙老师挑选当日医案为大家详细分析。今征得孙老师同意，与大家分享，愿有心人得之。在此，感谢黄剑接引之力，感谢孙老师大慈大悲、知无不言、言无不尽。病例一孙曼之：病人的主诉是这样，太阳穴发木两个月，青光眼减压手术以后眼睛发胀两个月，手心潮红,汗出发热，术后眼中发木，左眼发胀，眼睛易流热泪。经过几次治疗以后，视力好转，眼睛发木基本消失，视力模糊不清减轻。但是到上一诊，3月28日，他说是视力清晰，眼左上角有麻木的感觉，还是手心潮红，用了这个方以后，到今天他来的时候，又感觉到模糊了，虽然远近都可以看清
2、，原来看不清，但还有云雾的感觉，有点模糊最后去掉了生地，加了枸杞，应该快好了这个案子的关键点在于风药的应用。当然眼科的药就是用风药，这个本来是对的嘛，这一般人都知道。但是，我们用羌独防（羌活、独活、防风）这一组，这有它的特殊意义。你从这个案子就可以看出来，第一次就见效，对吧？每一次都见效。然后呢，最后一次不见效。最后一次不见效的原因，我和孟飞推敲了半天，原因是加了生地。生地药静，影响了风药的效果了。所以最后呢，我就说，既然是如此，他也快好了，应该把那个阳气升上去。火清了，火清了这都有石膏嘛，重坠嘛，不害怕伤一点阳气。而且到后期了，应该把气、血都升一下。所以就选了个枸杞，枸杞是升性，它和别的不一
3、样，它是升的，所以它是眼科的药，就这个原因。那它是因为是红色的，红色、甘味就升，关键就在于味上。所以眼科，眼模糊的话，嚼几粒枸杞子，很快就有效果，一两天内就会有效果。所以就把这个生地去掉。从这个案子里面就可以看出来，那个风药和这个确实是相反的。就加了个这生地10克，就把它掩盖了，马上效果就慢了。李辛：流通性就差了。孙曼之：对，就这么个问题。羌独防，它的用法是，防风不是去上中下风吗？李东垣有一个去上中下风的那个方，它就是以防风打头的。羌活是祛湿，独活是祛风的。这是相反的，这个理解是对的，古人有这样的说法。因为羌活是从上往下，独活是从下往上。从下往上当然是祛风的，从上往下当然是祛湿的。古人名家分析
4、的对。有的人他没动脑子，就简单的说这个祛湿、这个祛风，刚好说了个反。因为一个是升的，一个是降的，从口味上也能尝出来，一个辛烈、辛温，一个就带点甘味、苦甘。李辛：我有个问题，那这个病人他是属于比较结实的，比如说是属于结实这个体型的，还是清瘦这个体型的？孙曼之：属于大西北的典型体型。黑色。虽然是吃素，但是健硕、比较健硕。李辛：肌肉腠理比较结实，因为他明显是里边有瘀热在里边，所以吃风药透出来。孙曼之：怎么知道瘀热呢？手心潮红是个很重要的条件。你不管脉评得怎么样，不管你分析怎么样，不能不考虑这个问题。首先毕竟是脾胃。李辛：枸杞子会不会增加他的粘性？他本身就比较滞瘀。孙曼之：是这样考虑。枸杞子对于那个风
5、药的运用，它不会有很大的问题。但是，生地就会有，对吧？再一个是，枸杞子它的升阳，它的这个性能是和它的红色，和味甘有关系。这个（枸杞子的升阳作用）就和这个（滋腻）没有很大的关系（枸杞子升阳的作用一定程度上增加了本身药物的流动性，也就消减了滋腻的特征）。可是呢，它为什么会应验啊？因为有石膏，有黄芩，有龙胆草。我们算了一下，有三样甘凉和苦寒的药。所以放一样枸杞不会有事，是这样算，如果没有这三样的话，那你可能也有问题。他本来就是阳热体质嘛，应该说他是湿热体质林杰：他舌苔厚腻。孙曼之：嗯，再一个我也问了，他平素汗少，汗少的人是相对的血虚，那就有内热，汗少肯定有内热，而汗少的人往往是血虚。所以他虽然体质挺
6、好，劳动人民嘛，但是他毕竟还是血虚。所以我们用药，应该别过头，那到一定的程度就可以了。到这个程度呢，为什么要加枸杞，就这个考虑，对他体质的考病例二这个人和那位相似，但用药有一点不一样，他就是因为大便干燥难解，前一个方子石膏用得轻，现在要用50克，不过主要的很相似。再一个，这个人还有个问题是他的肝火旺，强光下都加重，畏风也畏光，所以加了木通和栀子。木通和栀子，它是张景岳的“抽薪饮”的主药。古方的应用，我是学叶天士的方法，抓住它的精髓。它可能是六样药、七样药，但是最关键的就是这两样药。所以一说有心火、有肝火，我就老加这两样。就是这个用法，这也是叶氏的用法，来源就是张景岳的“抽薪饮”林杰：老师，你刚
7、才那个里面呢，石膏50克是一起煎呢，还是先煎，还是冲服？孙曼之：嗯，就一起煎。因为我们这儿的石膏它都打成碎末。山西和陕西是石膏的产地。他们这个石膏一般都没那块头，而且都很细，做得很细。所以我煎呢，大不了给他嘱咐一下，沉淀以后就行了，它容易煎出来的。林杰：像您这边胡黄连，两克分冲是粉末吗？孙曼之：冲粉末。李辛：这个玉片是？孙曼之：玉片就是槟榔片。我们这儿习惯成写成玉片。病例三这个人应该是个56岁，病例上没写，应该是偏瘦、偏黑，这是直肠癌嘛。这个药的思路是这样的。长期的嗜酒，有湿热，手心潮红，造成了大肠的湿热。大肠湿热的熏蒸，又造成了癌症，就是这样产生的。我们说的热浮长，热的性质它就是浮长。所以，
8、得癌症，一个很重要的原因就是受热。包括吃得热、穿得厚，都会得癌症。在我们这个地区，这个特征是特别明显。因为这里的气温比较低，而且气候比较干燥。再加上生活条件差一点，很容易辨别出来。你一问，你看他到现在的天气，还穿那么厚，光知道保暖。这边人最容易得肺癌，我现在手头有几个肺癌都是这样的。每一次见他都要说服一遍，但是他们不太相信，他们都是祖祖辈辈特别信奉保暖的人。因为西北冷，很多人特别重视这一点，就造成这个问题。癌症往往是和热有关系。湿热或者阴虚的热八、这个病，怎么断它呢，因为嗜酒嘛，酒不光是热，也是湿嘛。对吧？再一个手心潮红，是一个最重要的要点。因为湿和热搅到一块以后，在脉象上没有特殊的表现，湿热
9、病脉象一般都是软、弱，没有很大的起伏，这是湿热病的特点，湿性粘滞的特点。在脉象上是这样，没有特异性。所以，这个诊断病史是很重要，这个手心很重要。他手心潮红，和那个人一样手心潮红，一问，他果然是喝酒喝多了，喝了一辈子。他很自豪：“我这一辈子每天都要喝多少”，他就这个得的病。湿热病的表现呢，就是大便次数多，不利。我们经常见有的人，你问他大便，他都不利，他要蹲半会，你看他拿着书，拿着报纸去大便的人，他都是湿热。他一般来说，十个有九个半他都是湿热的，这是普通的规律。这个湿热的诊断就是这样子建立起来的。虽然你从他外表上看，也没有什么特殊，但是经常喝酒就决定了。再一个，这一点和西医是相通的。西医说是肝症，
10、那中医就是手心潮红、湿热。不过你没严重到那个程度，可能仪器看不出来，化验的指数没达到，但不等于他就没这病，他是朝那个方向发展了。至于这个治法，是“叶氏茯苓饮”。“叶氏茯苓饮”一共有六味药，这里面去掉了杏仁。因为他胃不疼，他饭量也很好，所以就去掉了杏仁。杏仁是降胃气，从肺上降。然后加了一个，把那个黄连改成胡黄连，性质相似，加了一个槟榔和蚕砂。蚕沙是温病条辨里面祛湿热的很重要的药、基本的药。因为它是大便，既然是大便，就可以把人的大便也带出来，同气相求往下降，污浊秽浊往下走。至于槟榔，它不是大便厚重不利吗？应该用槟榔，应该用大腹皮，这是常见的药方。林杰：老师，如果这个大便黏腻呢？会黏在那个马桶上，不
11、容易冲走呢，也是湿热？孙曼之：对，那是湿热。在城市里头就好问。他有时候说，诶，我大便有，也不需要看报纸。那你就再问，你那好冲不？他说就那一点麻烦，冲一下还冲不下来，还得冲两下。这个就是湿热。不过，他没有达到很严重的程度就是了。现在随着生活水平的提高嘛，湿热就越来越多了，对吧？然后我再说一下，就是这个药，这个都不用说了，“叶氏茯苓饮”就是半夏、陈皮，这是“二陈汤”，然后用枳壳，大便厚重就用枳壳。这个就是传统的用法，传统的加减法。茯苓是降胃气的，所以叫“茯苓饮”。胡连呢，它和川连有什么不一样？川连是苦能坚阴，喝了以后一般来说大便都能成形。即使是肠胃不热，它都能成形，事实证明这一点。诶，你看那个西药
12、，他们做的那个片剂，有的人，从中医的观点来看，他就不应该是热证，可是呢老百姓还喝它，一喝大便成形，效果挺好的，就是因为黄连有坚阴的效果。不光是泻热，而且还能坚阴。厚肠胃是因为它能降胃气，因为胃气是以降为健，以升就弱了，以降为健。坚阴，所以大便能成形，适合于大便稀一点的人。它为什么会有这个性质？因为它生长在海拔三千米以上，传统的说法都是五千米以上。现在黄连不是种植得也多了，它是三千米以上（海拔），越高，黄连的品质越好，效果越好。到那个海拔的话，那就是水都结成冰了。所以，它就吸收了这种气儿，冰气儿，水结成冰的这种气质、性质。所以它就带有一种坚阴的性质。胡黄连呢，也是生长在四川，它叫胡黄连呢，就是最
13、初从外国发现的。回头一看，咱们中国还有，呵呵，其实四川还多。它生长在两千米以下（海拔），比较潮湿的地上，它能在潮湿的土地上生长，它就具有燥湿的能力，能抗拒那个环境，而且，它有泻湿的能力，就是说它喝了以后，它能把湿泻下来。我过去曾经注意过，因为我看医案多，我看到过去的医案上，不是治疳证吗，小儿疳证，就是吃着了，湿热，所谓的疳证就是食积。食积也就是一种湿热。他喝了以后，我注意到过去的医案，他一喝就拉，一拉就好了。我一看这事，还曾经专门翻书找，胡黄连能不能泻。找不出来，没有这种说法，可是我看过去那个好多老中医的医案和古人的医案，他们都是把这打成面，一冲服，他就拉了。所以我就想它很可能有拉的性质。后来
14、呢，我又因为治湿热的困难，用蚕砂呀、玉片呀、大腹皮呀、枳壳啊，效果并不满意。所以我就一直觉得没有一个好的、很理想的药，能让它把大便爽一点的药，让湿气能够更快地排泄后来呢，我就想到了古人治食积用胡黄连。我过去治食积也用胡黄连，它好像一喝就拉，但是拉得不很厉害，我觉得湿气往下走了。然后我就查了一下资料，说是胡黄连生长于四川，生长于两千米以下（海拔），这是和黄连的不同。就在这儿，哎呀，我一想，对，它是低域，能够有排湿的作用，它和下水道一样，取了下水道的同气，它有那种气儿，和黄连刚好是相反，虽然它们都是极苦极苦。后来为了证实这一点，我自己先试，我一喝，果然就拉，嘿嘿，证实了这个问题。可是书上从来不说这
15、个“拉”，就是因为人家的本性就是泻湿热，不是泻药，人家就不需要注出来，可实际上它就有这种作用。所以从这方面，从这以后我就掌握了这方面的一些经验，湿热严重，需要大便爽利的时候，就冲。熬都不行，要冲，冲成面。冲面是散剂，散之散矣，它可以散。一般的效果是，一次冲1克，就可以大便一次到两次，溏便，不是很稀，但是大便就利了，爽了。湿热重的人，就这样长期地喝，一个月、两个月。像痔疮这一类的病，肛门的痈肿这一类的病，它喝一喝就好了，慢慢慢慢就把它湿热消了。胡黄连这个药挺好的，和川黄连刚好是相反。川黄连坚阴，胡黄连把湿气往下走。李辛：孙老师，我有个问题，喝酒的人很多，不是每个人都会得癌症，就这个案例来说，他会
16、不会有下元虚的这种情况？孙曼之：咱们要看他的病史，从病史上用逻辑的推理。辨证论治，其实是病史第一，当下的四诊还是第二位的。它是当下的体质，当下的体质所以形成的原因，就要问他的历史。就像这个病，去年十月份，因为大便厚重不下，我问他，他说怎么都拉不下，太痛苦了。我问是干的还是稀的？他说是稀，稀而拉不下，很痛苦。因为这才到医院，到医院以后，人家就说是癌症，直肠癌。从病史上来看，他是大便后重不下；从形体来看，他是黑人，比较健壮；再一个他手心潮红，这是实证；如果手心是苍白的，那是气血都不足，这是很显然的；再一个，嗜酒；他到现在还穿得很厚。般来说，穿得薄厚，和父母有关系，父母老那样强调，就和我们一样，我们的家庭就是这样，我深有体会。我的爷爷，我的姥爷爷啊，一直到我妈啊，他们一代一代都很重视保暖。我从小身体弄坏都是这个原因，睡那热炕啊所以像他这种情况，手心潮红，当时看他
