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1、科室： 日期： 得分：考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题1、依法执业抽查的病历中，发现有不具备独立执业的人员或 超范围执业，报院办公会讨论处罚。一票否决。102、认真履行岗位职责，遵守劳动纪律迟到一人扣1分，迟到达半小时扣2分；经查擅 离职守扣5分；旷工与擅离职守，另行处理。103、行为规范以病员投诉核实为准，态度不好一次扣2分，吵 架扣5分并另行处理。54、执行首诊负责制，无 推诿、拒诊、遗弃病人查实扣5分，情节严重报院办公会讨论处罚55、知情告知3日内无医患沟通及记录，每次扣2分，记录简 单不全面扣2分，缺相关知情同意书每次扣5分， 可以倒扣156、医疗技术准入凡擅自开展新技术、
2、新项目，查实扣5分，另报 院办公会讨论处罚57、合理用药重点查抗菌药、营养药、激素，凡无指征使用每 项扣1分；抗菌素不合理联合使用扣1分；选用 抗菌药物不当扣1分。药品比例超标按医院相关 文件执行58、合理检查查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征 的检查项目，每项扣1分；特殊检查未征得病员 及家属同意扣1分；查当月CT、X光片，阳性率 70%分别扣1分109、合理治疗查阅病历，无适宜治疗计划扣1分；特殊治疗未 征得病员及家属同意扣1分；输血无明确指征扣 1分1010、查对制度每发现一次违规者扣5分511、单病种管理与临床 路径未达到单病种控制指标，每项扣2分，无病种质 量与费用分析报告扣
3、2分，临床路径不按要求实 施扣2分（此项可倒扣）512、“三基三严”培训、 考核“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%，1人以上不合格扣5分513、医疗质量与持续改 进PDCA未做到扣5分（按三甲标准考核）514、各科室各质控报表 数据准确，上报医务部内容不准确一次扣1分;不及时上报每次扣3分； 未上报扣5分515,不良事件与隐患上 报漏报一例扣5分1016、医疗安全与持续改 进小差错一次扣2分；重大差错扣5分，医疗事故 另行处理，无持续改进扣5分15考核内容考核方法与评分标准分 值扣分存在的问题17、核心制度制度掌握 情况核心制度知晓率低于95%扣2分，低于90%扣5 分518、入
4、、出院诊断符合率 95%每低于标准1%扣2分519、平均住院日W12天每超过一日扣2分520、危重病人抢救成功 率 80%每下降1%扣2分1021、治愈好转率85%每下降1%扣2分1022、临床主要诊断与病 理诊断符合率60%每下降1%扣2分1023、甲级病历率90%, 住院病历科室质量管理 小组评定病历等级误差 10%扣10分/份1024、处方书写合格率 95%,麻醉、精神药品处 方合格率100% （具体标 准见处方检查合格标 准）每降低2%扣2分525、入院3日确诊率95%每降低1%扣2分526、门诊诊断与出院诊 断符合率90%每降低1%扣2分528、开展成份输血比例90%每降低1%扣2分
5、5科室： 日期： 得分：考核内容考核方法与评分标准一分止扣 分存在的问题1、首诊负责制病人首先就诊的科室为首 诊科室，接诊医师为首诊医师，须对病人 的初步诊断、检查、治疗、抢救等做到迅 速、果断、正确执行有缺陷，扣5分/例次，严重违 规或引发医患纠纷者，不得分，另 报院办公会讨论处罚202、三级医师查房制（凡新入病人48小时 内要有主治医师查房；1周以内要有主任 或副主任医师以上查房。病危病人每天， 病重病人48小时内，病情稳定病人7天内 必须有上级医师杳房）查病程记录，每发现少查房1次扣 3分（询问病人了解住院医师巡视 病人的情况。）上级医师查房实行审 签制，一例审签不合格者扣2分203、疑
6、难、危重病人讨论诊断困难疗效不 佳的病人应在1周内进行疑难病例讨论每少一次扣5分104、死亡讨论死亡病例要求一周内讨论； 特殊病例、有医疗争议的病例应及时讨论。 尸检病例，待病理报告后，一周内讲行查对统计报表，每少一例记录登记 扣2分；讨论内容记录不完善扣1 分。无死亡讨论扣10分105、危重病人抢救 抢救应及时、措施有效、 记录完整；抢救药品、器材专人保管，定 位放置，定量贮存，及时补充抢救程序、记录不完善扣2分；抢 救药品及器材管理不到位扣2分； 抢救不及时扣10分106、接会诊通知后24小时内必须完成会诊， 急会诊10分钟内到位。会诊医师原则上应 具备主治医师以上资质未及时会诊扣5分/次
7、。（晚上的急 会诊，值班医师必要时请示二线值 班医师，完成会诊）。未完成扣10 分/次107、查对制度病人的各种治疗、检查与查 房时每发现一例未执行扣5分108、病历书写：入院记录（入院24小时内）， 首次病程录（入院8小时内），抢救记录（6 小时内），病程记录应在规定时间内完成入院记录、首次病程录、抢救记录 未在规定时间内完成，扣5分/例 次。病程记录未完成，扣3分/例次209、病历归档及时。病人出院后3日内病历 应及时归档并书写规范、完善不及时归档扣1分/份天1010、临床用血严格掌握输血适应症，完 善手续申报（一次用血超过2000ml履行报 批丰续）执行有缺陷，扣2分/例次；未执行 扣1
8、0分，并按医院规定另行处理1011、医嘱制度下达医嘱必须是本院具备 注册执业医师资格下达及执行医嘱制度有缺陷，扣5 分/例次1012、医嘱制度下达医嘱必须是本院具备 注册执业医师资格执行医嘱制度有缺陷，扣5分/例次1013、各种化验、检查申请单书写合格率三 98% （具体标准见检验单与特殊检查申请 单书写质量标准）每降低2%扣1分1014、辅助检查结果应及时记录、分析及相 应的处理意见每发现一次违规，扣3分2015、执行医疗技术规范及操作常规每发现一例违规者扣5分1016、交（接）班记录 交班内容应有新入 院、手术、特殊检查（治疗）、危重和潜在 隐患病人的病情和处理事项交接班记录内容不完善，发
9、现一例 缺陷扣2分，缺一次医生签字扣2 分10科室： 日期： 得分：考核内容考核方法与评分标准分 值扣分存在的问题1、首诊负责制病人首先就诊的科室为 首诊科室，接诊医师为首诊医师，须对 病人的初步诊断、检查、治疗、抢救等 做到迅速、果断、正确执行有缺陷，扣5分/例次， 严重违规或引发医患纠纷 者，不得分，另报院办公会 讨论处罚102、三级医师查房制（凡新入病人48小 时内要有主治医师查房；1周以内要有 主任或副主任医师以上查房。病危病人 每天，病重病人48小时内，病情稳定病 人7天内必须有上级医师查房）查病程记录，每发现少查房 1次扣3分（询问病人了解 住院医师巡视病人的情 况。）上级医师查房
10、实行审 签制，一例审签不合格者扣 2分203、疑难、危重病人讨论诊断困难疗效 不佳的病人应在1周内进行疑难病例讨 论每少一次扣5分104、死亡讨论死亡病例要求一周内讨 论；特殊病例、有医疗争议的病例应及 时讨论。尸检病例，待病理报告后，一 周内进行查对统计报表，每少一例记 录登记扣2分；讨论内容记 录不完善扣1分。无死亡讨 论扣10分105、危重病人抢救抢救应及时、措施有 效、记录完整；抢救药品、器材专人保 管，定位放置，定量贮存，及时补充抢救程序、记录不完善扣2 分；抢救药品及器材管理不 到位扣2分；抢救不及时扣 10分106、接会诊通知后24小时内必须完成会 诊，急会诊10分钟内到位。会诊
11、医师原 则上应具备主治医师以上资质未及时扣5分/次。（晚上的 急会诊，值班医师必要时请 示二线值班医师，完成会 诊）。未完成扣10分/次107、手术（有创操作）分级管理严格按 照医院制定的手术级别、准入管理、执 业医师手术授权管理及手术分类细则等 开展工作凡违反规定，扣5分/例次， 严重者扣20分/例次，并另 行处理208、术前讨论内容包括术前准备、手术 指征、拟实施手术方案、可能出现的意 外及防范措施等需术前讨论而无术前讨论 及记录，扣10分，内容不 完善扣0.5分/例次109、执行重大疑难手术报告审批制度1010、手术记录 手术情况、经过、术中 发现及处理等情况，手术记录由手术者 书写，特
12、殊情况可由第一助手书写，但记录内容不完善（如患者姓 名住院号、手术时间、诊断、 名称等）扣2分/例次，无20考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题必须由手术者审签（进修、实习医生所 写视无记录），手术记录应于手术后及时（24小时内）完成记录扣10分，并另行处理11、无非计划再次手术及无严重术后并 发症与一般性失误发现一例扣5分；术中一般 性失误一例扣5分；严重失 误者扣20分2012、无菌手术切口甲级愈合率97%每降低1%扣5分1013、无菌手术切口感染率W0.5%每上升0.5%，扣5分1014、查对制度严格执行三查七对制度， 无论直接或间接用于病人的各种治疗、 检查发现一例扣5分101
13、5、病历书写 首次病程录（入院8小 时内），抢救记录（6小时内）、病程记录 应在规定时间内完成首次病程录、抢救记录未在 规定时间内完成，扌扣 5分/ 例次。病程记录未完成，扣 3分/例次2016、病历归档及时。病人出院后7日内 病历应及时归档并书写规范、完善不及时归档扣5分/份2017、临床用血严格掌握输血适应症， 完善手续申报（一次用血超过2000ml履 行报批手续）执行有缺陷，扣2分/例次； 未执行扣10分，并按医院 规定另行处理1018、医嘱制度下达及执行医嘱必须是 本院具备注册执业医师资格执行医嘱制度有缺陷，扣5 分/例次1019、入院、出院、转科、转院 严格按 医院制度执行发现执行欠缺一例扣2分，未按规定执行一例扣5分1020、各种化验、检查申请单书写合格率 98% （具体标准见检验单与特殊检查 申请单书写质量标准）每降低2%扣1分1021、辅助检查结果应及时记录、分析及 相应的处理意见每发现一次违规，扣3分2022、执行医疗技术规范及操作常规每发现一例违规者扣5分1023、交（接）班记录 交班内容应有新 入院、手术、特殊检查（治疗）、危重和 潜在隐患病人的病情和处理事项交接班记录内容不完善，发 现一例缺陷扣2分，缺一次 医生签字扣2分10重症监护室在执行住院部临床非手术科室医疗质量考核标准 或住院部临床手术科室医
