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1、冠脉穿孔大总结声明：本讨论来源于介入并发症群，版权所有，转载请注明出处 （专家姓名 本俱乐部）。文内观点针对特定病例，不具备广泛临床指 导意义，请勿简单模仿，以免对患者带来负面影响。对于盲目模仿文 中方法带来的不良后果，本俱乐部不负任何责任。本期主持：乐普医疗冠脉穿孔 发生率约 0.10.58； 旋磨、旋切或激光成形术中，发生率为 0.53.0； 球囊与器械导致的穿孔占 74，导丝导致的穿孔占 20，其余 6原因不确定； 穿孔后死亡的发生率约 09.5，心肌梗死 426，急诊 外科手术 2436； 可发生在不同大小的血管，多见于分支及末梢血管。可以是明显 的漏血或局部渗血，表现为造影剂直接漏入
2、心包或局部，也可以是末 梢血管不易发现的小的渗漏； 少数情况下冠状动脉穿孔在术中未能发现，术后数十分钟至数小 时后由于少量持续出血导致心包填塞 及时诊断并积极治疗是降低患者病死率的关键。冠脉穿孔分型-Ellis 分型I型 造影剂局部呈蘑菇或溃疡状向血管外突出，局限于冠状动脉外膜 下，无外漏； 多由导丝、支架或旋磨、旋切装置引起； 较为常见； 包裹性； 多是良性，有迟发心脏压塞可能。口型 造影剂渗漏至心肌或心包内，但无喷射状漏出； 包裹性； 球囊延长时间低压扩张处理后，死亡、心肌梗死或心包填塞的发 生率较低。Ma型造影剂通过1mm的冠脉破口呈喷射状漏入心包; 游离性； 进展迅速并出现心包填塞，常
3、需要急诊外科手术。Mb型造影剂通过1mm的冠脉破口呈喷射状漏入心腔或其它地方； 游离性; 相对稳定，但可导致动脉-心室瘘或动静脉瘘。冠 脉穿孔分型-Ajlui 分型I型（限制型穿孔）：造影剂蘑菇状向血管外突出或造影剂限制 性外漏（EllisI型和口型）；口型（自由穿孔）：造影剂持续外漏入心包、心腔或冠状静脉（Ellism 型）。 危 险因素临床危险因素 心力衰竭； 高龄：穿孔患者的年龄比未发生穿孔者增加10岁；女性 0.4% vs.男性 0.22%; 死亡的危险因素还包括：高龄、心包填塞及急诊外科搭桥手术器械危险因素 导丝：超滑和硬导丝，进入夹层或进入远端或分支后继续推送穿 出;球囊：血管管径
4、与球囊直径的比例1： 1.3，压力过高，切割球 支架过大;旋磨、旋切、激光消融装置：较PTCA增加56倍； 临时心脏起搏器; 术后 4h 延迟性心包填塞：造影未发现明确出血部位，可能有 小的穿孔。操作危险因素解剖危险因素 闭塞； 成角； 严重迂曲；细小冠脉（2.5mm以下）； 分叉； 严重钙化； 长病变。临床表现 依其出血量的多少和速度而定； 轻者可无明显症状，重者则表现为急性心包填塞； 出血可影响病变远端及侧支循环的血液供应，出现心前区疼痛， 心肌酶增高； 出血速度较慢的患者，持续性低血压及大汗是其常见的临床表现， 单纯补液及应用升压药疗效不明显。临床诊断直接证据 冠脉造影可见到造影剂外溢； 心包内造影剂滞留影； 术后超声心动图见新发心包积液； X 线透视下发现心影增大、心脏搏动减弱或消失伴心影外缘透亮-H+带。间接证据 术中远端血管腔的缩小除外冠脉痉挛后，应考虑冠脉穿孔； 术中或术后出现的其它原因不能解释的恶心、烦躁、胸闷、胸痛心动过速或过缓和低血压状态；心电图呈各导联普遍呈低电压或非特异性ST-T改变。疗原则 保持血流动力学稳定； 心包穿刺引流解除心包填塞； 封闭穿孔。治疗手段封闭穿孔；外科手术；逆转抗凝；栓塞；覆膜支架；逆转抗凝； 持续低压力球囊扩张； 心包腔内注射凝血酶。
