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1、内 科 常 见 病 鉴 别 诊 断一、急性上呼吸道感染鉴别诊断： （一）、过敏性鼻炎：临床上很象“伤风”，所不同者起病急骤、鼻腔发痒、频繁喷嚏、流清水样鼻涕，发作与环境或气温突变有关，有时对异常气味亦可发作，经过数分钟至12h痊愈。检查：鼻粘膜苍白、水肿，鼻分泌物涂片可见嗜酸粒细胞增多。 （二）、流行性感冒：常有明显的流行。起病急，全身症状较重，高热、全身酸痛、眼结膜炎症状明显，但鼻咽部症状较轻。取患者鼻洗液中粘膜上皮细胞的涂片标本，用荧光标记的流感病毒免疫血清染色，置荧光显微镜下检查，有助于早期诊断，或病毒分离或血清学诊断可供鉴别。 （三）、急性传染病前驱症状：如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎等在患
2、病初常有上呼吸道症状，在这些病的流行季节或流行区应密切观察，并进行必要的实验室检查，以资区别。 二、急性支气管炎鉴别诊断（一）、上呼吸道感染：鼻咽部症状为主，一般无咳嗽、咳痰，肺部听诊无干湿罗音。 （二）、流行性感冒：为流感病毒引起，起病急骤，呼吸系症状相对较轻。全身中毒症状明显如高热、头痛、全身痛，进而衰竭等，有流行趋势。较易与急性气管支气管炎区别。三、慢性支气管炎鉴别诊断（一）、支气管哮喘：喘息型慢性支气管炎应与支气哮喘鉴别，后者多在青少年发病，可有家族史与过敏史，临床上以喘息为主，咳嗽较轻，到后期合并慢支可有较重的咳嗽、咳痰。支气管哮喘发作时两肺可闻及哮鸣音，发作缓解后可恢复正常。支气管
3、扩张药物可控制哮喘发作。以上诸点可与喘息型慢性支气管炎相区别。此两种疾病典型病例区别较易，但支气管哮喘后期，常合并慢性支气管炎，两者鉴别则较难。目前有人认为喘息型慢性支气管炎的实质是慢性支气管炎合并哮喘。 （二）、肺结核：虽有慢性咳嗽和咳痰，但不如慢性支气管炎严重。肺结核常有较典型的低热、盗汗、消瘦、全身不适等结核中毒症状，咯血较慢性支气管炎多见，痰检可见抗酸杆菌。 （三）、支气管扩张症：具有慢性咳嗽，但病人有大量脓痰，反复咯血等特点，查体肺部可闻及固定性湿罗音。X线检查可见蜂窝状、卷发样肺纹理影像，支气管碘油造影可确诊。 （四）、肺癌：多发生于40岁以上男性，有长期吸烟史者，若有刺激性咳嗽伴
4、有痰中带血。X线检查可发现块状阴影等，痰查癌细胞或支气管镜活检可以明确诊断。四、阻塞性肺气肿鉴别诊断： （一）、支气管哮喘：喘息型慢性支气管炎应与支气管哮喘相鉴别。哮喘常于幼年或青年突然起病，一般无慢性咳嗽、咳痰史，以发作性哮喘为特征。发作时两肺布满哮鸣音，缓解后可无症状。常有个人或家族过敏性疾病史，喘息型慢支多见于中、老年，一般以咳嗽、咳痰伴发喘息及哮鸣音为主要症状，感染控制后症状多可缓解，但肺部可听到哮鸣音。典型病例不难区别，但哮喘并发慢支和（或）肺气肿则难予区别。（二）、支气管扩张：具有咳嗽、咳痰反复发作的特点，合并感染时有大量脓痰，或有反复和多、少不等的咯血史。肺部以湿啰音为主，多位于
5、一侧且固定在下肺。可有杵状指（趾）。X线检查常见下肺纹理粗乱或呈卷发状。支气管造影或CT可以鉴别。（三）、肺结核：肺结核患者多有结核中毒症状或局部症状，如发热、乏力、盗汗、消瘦、咯血等。经X线检查和痰菌检查可以明确诊断。 （四）、肺癌：患者年龄常在40岁以上，特别是有多年吸烟史，发生刺激性咳嗽，常有反复发生或持续的痰血，或者慢性咳嗽性质发生改变。X线检查可发现有块状阴影或结节状影或阻塞性肺炎。以抗生素治疗，未能完全消散，应考虑肺癌的可能，查痰脱落细胞经纤支镜活检一般可明确诊断。五、慢性肺原性心脏病鉴别诊断：（一）、冠状动脉硬化性心脏病：冠状动脉硬化性心脏病与肺心病均多发生于40岁以上的患者，若
6、冠心病患者同时伴有老年性肺气肿使鉴别诊断更加困难。但冠心病有心绞痛史，心室肥大多为左心室肥大及左心衰竭。心电图可呈现典型STT波改变，室性心律失常多见，而肺心病房性心律失常较为常见，随着呼吸衰竭与肺部感染的控制，心律失常可消失。肺心病心电图如出现QS、QR等图形时，应密切观察图形演变过程，并参考血清酶谱分析与心肌梗塞相鉴别。冠心病无明显低氧血症及高碳酸血症，此项亦是两者鉴别之要点。（二）、风湿性心脏病二尖瓣狭窄本病有肺动脉高压及右室肥大，常伴有支气管、肺部感染易与肺心病相混淆，但本病的舒张期隆隆样杂音具有鉴别诊断意义，患者多有风湿热史，X线检查同时可见右心室肥大及左房扩大。本病患者有周围性紫绀
7、，但血气分析PaO2可正常，动静脉氧分压差加大，有别于肺心病。六、支气管扩张症鉴别诊断：（一）、慢性支气管炎：本病是中老年常见病，虽有慢性咳嗽，但反复咯血不多见，尤其是大咯血更少见。湿罗音多在两肺底及后背下部闻及，咳后可消失，不固定。（二）、肺结核：虽有慢性咳嗽及反复咯血，但肺结核较支气管扩张咳嗽的轻，并且无大量脓痰，肺结核常有全身结核中毒症状，如低热，盗汗、食欲下降、消瘦等，X线检查可见结核病灶多在两肺上野。痰中可查到抗酸杆菌。在鉴别诊断中，应注意肺结核病灶纤维化、瘢痕化牵拉局部支气管，可引起结核性、局灶性支气管扩张，其内的小血管可遭损害，可反复咯血。结核性局灶性支气管扩张多在肺上野结核病灶
8、附近。（三）、肺脓肿：起病较急，全身中毒症状明显，如畏寒、高热，精神不振，食欲差。突然咳出大量脓臭痰，X线检查可见密度较高的炎症阴影，其中可见伴有液平面的空洞，抗生素治疗可使炎症消退。（四）、先天性肺囊肿：肺部X线检查可见多个边缘清楚，壁较薄的圆形阴影，其周围无浸润病变，支气管碘油造影有助于诊断。七、肺炎球菌肺炎鉴别诊断：（一）、干酪型肺炎：即大叶浸润型肺结核，有时酷似肺炎球菌肺炎，其不同点是：病程长，有结核中毒症状；常侵犯上叶并出现空洞和支气管播散；痰涂片抗酸杆菌阳性。（二）、早期急性肺脓肿：肺脓肿早期患者症状及X线均与肺炎球菌肺炎相似，但具有：病程中均出现大量脓臭痰并常伴咯血；肺内出现空腔
9、和液平；病程长，完全吸收需6周以上。（三）、其他感染性肺炎：金黄色葡萄球菌肺炎病情重，常伴脓毒血症，并有多发迁徙性病灶和多量脓痰；革兰阴性杆菌肺炎如克雷伯杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌肺炎多发生于慢性心肺疾病、年老体弱和免疫功能低下的患者，且多为医院内感染，确诊有赖于痰和血培养细菌分离；支原体肺炎较多见，一般病情较轻，血清学检查及病原体分离有重要鉴别价值。（四）、肺癌：支气管癌可并发阻塞性肺炎，也多呈段叶分布，其特点为：常在同一部位反复出现炎症且消散缓慢；于肺门附近常见团块阴影，易发生肺不张；反复查痰可发现癌细胞；纤维支气管镜可窥见支气管内新生物，同时作活检多可确诊。（五）、其他疾病：病变累及膈胸膜
10、易发生剧烈腹痛呕吐，应与急性肝脓肿、胆囊炎、胰腺炎等鉴别；胸痛者需除外肺梗塞、结核性胸膜炎等疾病，一般经X线及全面检查多能鉴别。八、肺脓肿鉴别诊断：（一）、细菌性肺炎：与肺脓肿早期的症状及X线表现颇似，其主要不同点为：热型稽留热为肺炎的特点，肺脓肿多呈弛张热；痰量和性状肺炎常有血痰而无大量脓臭痰；X线肺炎一般不出现空洞和液平；病程经有效治疗肺炎多在2周内吸收，肺脓肿需时长。（二）、空洞型肺结核：与肺脓肿好发部位相似，继发感染时亦有毒血症状，应加以鉴别：结核多缓慢起病，常有午后低热、盗汗、乏力等结核中毒症状；痰量少无臭味，反复痰检可查得抗酸杆菌；X线所见空洞多无液平，常有增殖、渗出病变并存并有卫
11、星病灶。（三）、空洞型肺癌：支气管肺癌的较大肿块可发生坏死液化形成空洞，支气管癌阻塞的远端可发生肺脓肿，应与原发吸入性肺脓肿鉴别：肺癌无明显毒血症状，即使阻塞引起的肺脓肿中毒症状亦较轻，脓痰量小；癌性空洞的特点为偏心性、内壁凹凸不平，外壁有分叶及细毛刺征，周围炎性浸润不明显；抗生素疗效差；纤维支气管镜检查同时送病理可明确诊断。（四）、支气管肺囊肿当含气囊肿继发感染时可有发热及多量脓痰易与肺脓肿混淆，但前者炎症反应和中毒症状较轻；随感染控制及炎症消散可显露出边缘光滑、壁薄的囊肿特征；若既往有X线胸片参考则鉴别更易。九、肺结核鉴别诊断：(一)、肺癌：特别应与型肺结核的单纯肺门或支气管或纵隔淋巴结核
12、相鉴别。肺癌的高危人群是40岁以上、男性、大量吸烟者。肺癌的X线表现为圆形、类圆形肿块，其边缘可见压痕，或呈分叶状，边缘或呈毛刺状。肺癌少有空洞，如有多为偏心空洞，其内凸凹不平。痰查癌细胞或活组织检查可以确定诊断。血清唾液酸及癌胚抗原测定为鉴别诊断提供较有价值的参考资料。如检查全面，资料完整两者鉴别尚不困难。(二)、细菌性肺炎：肺结核渗出性病变应与各种细菌性肺炎相鉴别。后者一般发病急骤，全身中毒症状明显。白细胞总数与中性粒细胞增高。痰涂片或培养可发现相应致病菌，对抗菌药物较敏感，症状及病灶在短期内会有明显变化，缓解、消散较快。上述诸点均有别于肺结核。(三)、肺脓肿：伴有空洞的肺结核应与肺脓肿相
13、鉴别。肺脓肿一般发病急，中毒症状较重，咳大量臭痰，X线检查空洞多在肺下叶，空洞常可见液平面，其周围炎症性病变较明显。而结核性空洞一般无液平。痰结核菌阳性可以明确诊断。(四)、细支气管肺泡癌：双肺满布小结节状病灶，颇似粟粒型肺结核；但细支气管肺泡癌无结核中毒症状，双肺结节性病灶密度较高、大小不等、边缘清楚。动态观察肺泡癌结节状病灶不断发展、扩大。随病变扩大，呼吸困难逐渐加重。痰细胞学检查可确定诊断。(五)、结节病：本病系一种原因不明的多系统多器官受累肉芽肿性疾病，肺部受侵犯最多见。近年发病率虽有增高，但仍属罕见。X线检查肺门淋巴结多为双侧马铃薯样肿大，需与肺门淋巴结结核相鉴别。结节病结素试验多为
14、阴性，抗原试验（Kveim试验）及活组织检查有助于鉴别诊断。十、结核性胸膜炎鉴别诊断： （一）、非结核性的炎性积液：急性细菌性胸膜炎所致胸腔积液，多发生于肺部严重感染或败血症，如肺炎球菌性肺炎多半合并胸膜纤维蛋白渗出，但仅有10发展成为浆液纤维蛋白性胸膜炎，细菌感染性胸膜炎一般起病急、寒战、高热等全身中毒症状严重，胸液白细胞计数可达500010000mm3，中性粒细胞90以上。胸液各项化验及细菌培养有致病菌生长是确诊重要依据。 （二）、系统性红斑狼疮：约有半数病人出现胸液，消散的较快，亦可复现。胸液内以淋巴细胞为主。并可发现抗核抗体（ANA）增高，补体C3、C4下降，可找到红斑狼疮细胞。本病特
15、征性的皮疹以及关节、肾、心、心包等多器官受损，对日光、紫外线高度敏感有别于结核性胸液。 （三）、过敏性胸膜炎：可找到致敏原，胸膜炎、胸液多为一过性，吸收的快，胸液中嗜酸粒细胞增多。十一、消化性溃疡鉴别诊断：（一）、非溃疡性消化不良：非溃疡性消化不良是指有消化不良症状，但无溃疡或其它器质性疾病者。此症颇常见，多见于年轻妇女。有时症状酷似十二指肠溃疡，但X线及胃镜检查却无溃疡发现。表现为餐后上腹饱胀不适、嗳气、反酸、恶心和上腹痛等。患者常有神经官能症表现。 （二）、慢性胃、十二指肠炎：常有慢性上腹痛，有的病例与消化性溃疡相似，经X线检查和胃镜检查可明确诊断。 （三）、胃癌：常在中年以后发病，胃痛多呈持续性，往往有食欲减退和消瘦，粪便潜血持续阳性，血沉增快。X线钡餐和胃镜检查对鉴别诊断可起决定性作用。一般中、晚期胃癌的诊断困难并不大，有的早期胃癌，其形态和临床表现可酷似良性溃疡，故主张对所有胃溃疡患者都应进行胃镜检查和活检病理检查，以明确溃疡的性质，以免将早期胃癌误诊为良性溃疡。 （四）、胃粘膜脱垂：本症可有上腹痛，但无规律，制酸剂不能缓解，但左侧卧位或头低足高位时可减轻疼痛。诊断主要靠X线钡餐检查和胃镜检查。钡餐检查可显示十二指肠球部有香蕈状或降落伞状缺损阴影。胃镜检查可见数条皱襞进入幽门孔而脱垂至球内。
