8&amp#183;11当阳事故分析报告

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1、8 11当阳事故分析一、事故发生地点2016年 8 月11 日 14 时49 分，省当阳市马店矸石发电有限责任公司热电联 产项目在试生产过程中，2 号锅炉高压主蒸汽管道上的“一体焊接式长径喷嘴” （企业命名的产品名称，是一种差压式流量计，以下简称事故喷嘴）裂爆，导 致发生一起重大高压蒸汽管道裂爆事故，造成 22人死亡，4 人重伤，直接经济 损失约 2313 万元。事故发生后，国务院领导高度重视，克强总理作出重要批示：“要全力抢 救伤员，尽最大努力减少伤亡，妥为做好善后处置，抓紧查明事故原因并追责”。 省委、省政府非常重视，时任省委书记鸿忠，时任省委副书记、代省长王晓东 等省委省政府领导也都作出

2、相应批示，并带领省市有关人员赶赴现场，组织指 挥事故应急救援和处置工作。二、现场情况1. 基本情况。矸石发电公司热电联产项目的主厂房布置格局为汽机房、除 氧间、煤仓间、锅炉房四列式布局。发生事故的区域为主厂房8.0m运转层的集 中控制室和大值交接班室、除氧间给水操作台、高压主蒸汽管道阀门站，其中 人员伤亡最严重区域为集中控制室，面积约为240mV。集中控制室与除氧间给 水操作台、高压主蒸汽管道阀门站之间采用玻璃隔断。2号锅炉高压主蒸汽管道 上的事故喷嘴，位于集中控制室屋顶和给煤机层之间的管道夹层区域13.7m标 高处。2. 人员情况。根据矸石发电公司热电联产项目设计布局和生产安排，集中 控制室

3、承担了1、2、3号锅炉和1、2号汽轮机运行控制以及巡检功能，同时还 临时作为矸石发电公司运行现场协调办公室，因此集中控制室容纳了包括汽机 运行、锅炉运行、电控运行、热工仪表以及巡检相关人员等大量人员。在事故 发生时，集中控制室有锅炉、汽轮机运行控制的当、值班组人员16人以及华强 化工集团、矸石发电公司生产管理人员 10 人，共计 26 人。3. 设备情况。事故喷嘴是安装在压力管道上差压式流量计的一种，其原理 是利用喷嘴前后取样口压差来测量蒸汽流量，既属于计量仪表，又是管道的一 部分。4. 设计布局情况。事故区域高温高压蒸汽管道与人员密集的集中控制室、 交接班室集中布局， 2号锅炉高压主蒸汽管道

4、穿过管道夹层，紧靠集中控制室 绕行至高压主蒸汽管道阀门站，高温高压蒸汽管道与人员高度集中的集中控制 室之间仅采用一道不符合设计防火要求的普通玻璃隔断。三、检验检测情况压力管道检测情况。2016年1月17日至5月12日，特种设备检验检测研 究院分院对事故管道（300t/h锅炉主蒸汽管道）进行了检验检测，并于2016年 5月27日批准了检验报告，检验结论为合格，安全状况等级为1级。监督检员 为特种设备检验检测研究院分院管道检验室副主任、压力管道检验师洪海。四、事故经过20 16年8月10日凌晨0点左右，当班员工巡检时发现集中控制室前楼板上 滴水、2号锅炉高压主蒸汽管道保温层开始漏汽，锅炉运行班长江

5、涛将泄漏情况 报告给当班值班长，但直到8月1 0日8点下班也未收到处置指令。8月10日11点左右，锅炉车间主任王怀国率人拆开2号锅炉事故喷嘴附近 部分外壳及保温棉查看，但未发现滴水情况和泄漏点，于是下令将保温棉恢复 并要求员工加强监视。8月11日9点左右，锅炉运行人员肖学华发现2号锅炉事故喷嘴附近有泄 漏声音且温度比平时高，但保温层未拆除无法确定泄漏点具体位置。8月1 1日1 1点左右，矸石发电公司副总经理玉峰率人赴现场查看并测量温 度，发现2号锅炉事故喷嘴附近保温层外表已达360C,指示当班员工继续加强 监控。8月1 1日12点32分，肖学华在“锅炉车间”微信群发布信息称“2号炉 蒸汽后母管

6、泄漏点最高温度上涨，11点360C,12点405C”、“漏点声音变 大，保温棉已吹开”。8月11日12点51分，锅炉车间司炉钟绪金在“锅炉车间”微信群上发布 了2号锅炉事故喷嘴附近的照片。8月11日12点57分，肖学华将泄漏情况转发在另一微信群，希望领导能 够看到。8月11日13点左右，王怀国接钟绪金报告称“2号锅炉主蒸汽管道蒸汽泄 漏更加明显且伴随高频啸叫声”。8月11日13点30分左右，玉锋在厂外接王怀国和生产科副科长华锋报告 称“有漏汽现象而且温度有点高”，玉锋指示他们“向华强化工集团生产部报 告并做好开1号锅炉、停2号锅炉的准备”，玉峰并未及时赶到现场处置。8月11日13点50分至14

7、点20分左右，华强化工集团生产部部长叶锦华 先后三次接矸石发电公司生产科副科长华锋和华强化工集团生产调度中心调度 庄华程报告“2号锅炉主蒸汽管道有泄漏，请求停炉”。叶锦华没有赶到现场处 置，没有下达停炉措施消除隐患，没有向分管领导报告。8月11日14点20分左右，矸石发电公司设备科科员罗向华强化工集团设 备动力部部长庄小云报告“2号锅炉蒸汽母管有泄漏，请求派人协助处理”，庄 小云安排华强化工集团设备部2名工程师到矸石发电公司集中控制室指导。8月11日14点30分左右，叶锦华到办公室向华强化工集团副总经理鹏程 报告“蒸汽管道泄漏，矸石发电公司要求停炉”后，两人开始商量华强化工集 团减电、减汽的应

8、对方案。截至14时49分事故发生，华强化工集团和矸石发电公司无任何负责人发 出停炉指令，2号锅炉一直处于运行状态。8月11日14时49分，2号锅炉高压主蒸汽管道上的事故喷嘴上的焊缝裂 爆，导致高压主蒸汽管道断开，2号锅炉的高温高压蒸汽从靠近锅炉侧的断口喷 出，3号锅炉的高温高压蒸汽经蒸汽母管从靠近汽机侧的断口喷出，高压主蒸汽 管道断口形成10余米的错位，造成除氧间、煤仓间8.0m至15.5m层区域的墙 体、楼板部分破损，集中控制室隔断的玻璃和边框软化、熔化、坍塌，高温高 压蒸汽（温度530C, 9.5 MPa）瞬间冲击集中控制室，造成重大人员伤亡、设 备损毁。事故发生4-5分钟后，事故区域附近

9、员工严宗斌开始连续手动关停2号锅 炉和3号锅炉，耗时10分钟左右，切断了高压主蒸汽管道蒸汽，外排了残余蒸 汽，避免了事故的扩大。共计约39小时五、事故原因直接原因安装在2号锅炉高压主蒸汽管道上的事故喷嘴是质量严重不合格的劣质产 品，其焊缝缺陷在高温高压作用下扩展，局部裂开出现蒸汽泄漏，形成事故隐 患。相关人员未及时采取停炉措施消除隐患，焊缝裂开面积扩大，剩余焊缝无 法承受工作压力造成管道断裂爆开，大量高温高压蒸汽骤然冲向仅用普通玻璃 进行隔断的集中控制室以及其他区域，造成重大人员伤亡。管理原因造成事故的直接责任原因分析：1、采购、供应的事故喷嘴是质量严重不合格的劣质产品，产品质量是肇事 的最主

10、要原因。2、发现事故喷嘴泄露形成重大事故隐患时，企业没有及时有效处置，是造 成事故的最直接原因。3、厂房设计不符合标准规要求，人员聚集的集中控制室失去安全防护作用。4、管道检验检测没有按标准规进行，监管缺失，放过了焊缝隐患。六、事故相关责任人员处理意见和性质认定事故相关责任人员处理意见:1、移送司法机关人员 15人；2、给予行政处理、行政处罚的相关人员 13人；3、给予政纪处分和行政问责人员 30人。事故性质认定:当阳市马店矸石发电有限责任公司“811”重大高压蒸汽管道裂爆事故是 起生产安全责任事故。七、防措施1、牢固树立安全发展理念，严守安全生产红线;2、切实增强安全生产意识，严格落实主体责任;3、强化责任担当，优化部门监管职能;4、建议修改完善相关标准规定。