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1、化疗所致的恶心呕吐的治疗及护理1 前言 恶心呕吐是化疗过程中最常见及最令患者痛苦的副反应， 其 发生率约 80%-90%频繁的恶心呕吐导致患者的舒适状态改变， 营养不良 甚至水电解质失调，严重者可产生恐惧心理，从而影响化疗的顺利进行。因此，对化疗所致恶心呕吐的预防及护理是肿 瘤患者化疗过程中的重要环 节。本科对各种癌症患者化疗期间，在使用止吐药止吐的同时，注重护理 支持和非药物性干预等综合 措施，取得了较好的效果。2 对象与方法2.1 临床资料：本组 202 例，均为 2008 年 12 月至 2009 年 12 月在本科住院化疗的中晚期肿瘤病人，临床诊断明确，化疗 指征明显， 其中 男 10
2、5 例子，女 97 例，年龄 27-78 岁，平均 45.5 岁， 202 例病人中， 包括胃癌 29 例，食道癌 26 例，直肠癌 21 例，肺癌 37 例，乳腺癌 22 例，恶性淋巴癌 13 例，肝癌 25 例， 其它肿瘤 29 例。2.2 方法：全部病人采用临床常用化疗联合用药方案，主要 药物有：环磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶、长春新碱、顺铂等，病 人化疗后均 先后出现不同程度的恶心呕吐，经积极治疗和护理， 90%的病人恶心呕吐得到缓解。2.3 药物治疗2.3.1 掌握用药时间： 在睡眠中给药可预防化疗所致的呕吐。 这是 因为胃酸分泌随迷走神经的控制而周期性变化， 睡眠时胃肠 蠕动慢，肛 门
3、括约肌反射改变，吞咽活动弱，唾液分泌近乎于停 止，所以睡眠中呕吐反射会减弱。因此对呕吐频繁者可采取午睡 时给药。静脉化疗于餐后3-4 小时用药较适宜， 此时胃充盈度小， 胃内压力低，发生呕吐症状 少。2.3.2预防性给药：化疗前30min给托烷司琼4 mg+生理盐水 100ml，静脉滴注；胃复安10mg肌内注射。预防性给药的作用优于需要 时随机给药， 并且及时有效的止吐治疗能改善患者化 疗期间的生活质 量。 托烷司琼是一种外周神经元及中枢神经系统 5 羟色胺 3（5HT 3）受 体拮抗剂，能高度选择性地阻断外周 神经元突触前 5HT 3 受体而抑制呕 吐反射。胃复安是普鲁卡因 酰胺的衍生物，它
4、既作用于中枢，也作用于 胃肠道，主要通过抑 制脑干网状组织中呕吐感觉区的多巴胺受体， 阻断 化学感觉神经传导介质多巴胺D2的作用而发挥止吐作用。两种药物联合 应用， 可在呕吐反射的不同环节发挥作用。 故预防化疗恶心、 呕吐作用 明显优于两药单用，可减少患者因化疗带来的痛苦。2.3.3 强止吐剂的应用：对化疗药反应强烈、呕吐频繁的患 者，胃 复安之类的中效止吐剂效果不理想， 我们须应用强止吐剂， 如康泉、枢 复宁、蒽丹西酮。文献报告，康泉和枢复宁对预防顺 铂引起的急性呕吐 有效率为 69%- 85%用药过程中观察病人有 无头痛、便秘、心慌等副作 用，并给予相应的处理。2.4 中医疗法：中医疗法包
5、括很多，如针刺内关、外关，均 可减轻恶心呕吐及肠胃不适， 本科室采取穴位封闭法止吐效果非 常好。取冬眠 灵25mg选双侧足三里，用5号半针头刺入，各注射1ml，每日一次，总有效率达 80%2.5 其它减轻呕吐的方法2.5.1 减低胃充盈度：当胃充盈度低时，胃内压力小，胃酸 分泌 少，食物返流的几率也降低。因此，我们嘱病人在最不易恶 心的清晨， 进平常半量的食物， 2 小时后进行化疗，结果与饱食 者相比症状明显减 轻。2.5.2 节律性给药法：即根据化疗药物对胃肠道的敏感性昼 夜差异 将全天的给药量分为不均等的若干份， 敏感性强的时间给 予小剂量， 敏 感性弱的时间给予大剂量， 可有效地降低呕吐
6、率的 发生，如据临床观 察，上午用顺铂的病人恶心呕吐出现早，持续 时间长， 中午以后用顺铂 的病人以上症状明显减轻， 根据顺铂的 这种对胃肠道的敏感性差异，可 安排病人下午或晚上进行化疗， 如果上午化疗，应给予小剂量，减少呕 吐的发生。2.5.3 静脉滴注化疗药：静脉滴注比静脉注射化疗药物呕吐 发生率低，且对血管的刺激性较后者小。因此，我们尽量采取静 脉滴注法。2.5.4 观察药物副反应：化疗药引起恶心呕吐时常伴有唾液 分泌增加、心动过速、出冷汗、头晕眼花等症状，剧烈呕吐可导 致嘴唇干燥、 唾液粘稠、尿色暗黄、极度口渴等脱水症状。同时 止吐药也会产生头 痛、嗜睡、肌肉强直等副作用。因此用药期间
7、 护理人员应严密观察上述 症状， 做好详细记录， 对症状严重者应 汇报医生， 以便及时调整药物 剂量和给药间隔时间。 对脱水病人 要注意保持水电解质及酸硷平衡。2.6 护理体会2.6.1 心理护理：癌症患者对化疗都存有不同程度的情绪障 碍，主要 表现为焦虑， 其中以女性及 41-50 岁年龄段的病人焦虑 均分偏高， 这可 能与该部分人普遍承担着社会多种角色， 心身负 担重有关，研究表明， 严重的焦虑可使血中游离 5- 羟色胺增高， 迷走神经兴奋， 病人发生先行 性呕吐， 即未用或刚用化疗药就发 生呕吐。因此我们要重视病人的心理 护理，主动关心病人，鼓励 他们倾诉心声，从中了解，发掘出他们负性
8、的想法和行为，用既 科学又有技巧的方法进行宣教， 不同层次的人用不 同的方法。 如 一位乳腺癌术后的女病人入院行第二疗程化疗时，心情特 别紧 张，吃不下，睡不着，还没开始化疗就出现呕吐。通过了解，得 知 她行第一疗程化疗时吐得特别厉害， 非常痛苦， 此后一想到化 疗就害 怕，就反胃，针对此情况，我们指导病人合理安排休息， 利用音乐、电 视，适宜的活动或放松技术等分散对化疗的注意力， 使其在尽可能轻松 的心境下接受化疗， 注射药物时暗示病人说此 药是最新的，副作用少， 避免紧张反应。结果，病人化疗非常顺 利，呕吐次数比第一疗程明显减 少。 患者家属的身心健康是为患 者提供社会支持的保证。 患者食
9、欲不佳 时焦虑不安， 必会影响家 属的情绪， 而家属的情绪变化又可直接影响患 者， 加重患者痛苦 的情绪障碍， 不利于疾病的康复。 为了保证癌症患 者化疗的顺利 进行，提高患者的生活质量，减少恶心呕吐的发生，应把 心理干 预的对象扩展到患者家属，通过家属给予一些必要的保证及支 持，使患者增强化疗的信心， 同时可以使患者心理上得到极大的 安慰。2.6.2 饮食指导：化疗药物在杀伤肿瘤细胞的同时， 对正常细胞同样有杀 伤作用。因此，化疗对机体的损害很大，可 与家属商量根据患者口味提 供高蛋白、高维生素、易消化饮食， 保证所需营养的摄取和液体的摄 入。 鼓励患者少量多餐， 每次进 食以不吐为度。 可
10、指导患者化疗当天 最好早 6 时进食，晚餐晚些 吃，这样进餐间隔时间长，可减少恶心、呕 吐 1。饭前漱口， 保持口腔清洁，以增进食欲，避免吃油腻的、甜的 食物及刺激性 食物。如病情允许，鼓励患者饭前和饭后适当散步，以提 高心理 和生理对化疗反应的承受能力。（ 1）少食多餐，每日 5-6 次，在一天中最不易恶心的时间 多进食 （多在清晨）。（2）进食前和进食后一小时内不饮水，餐前吃一点饼干或 烤面包 等干且温和的食物，餐后勿立即躺，以免食物返流，引起 恶心。（3）勿食甜、腻、辣、油炸食品，少食含 5- 羟色胺丰富的 食物， 如香蕉、核桃、茄子、熟栗子、糯米、乌贼等食物含色氨 酸较少，可适 当多吃
11、。（4）一旦出现恶心反应：放松，做深呼吸；嗅柠檬、桔子 皮或含 薄荷糖；吃少量饼干、面包或喝少量苏打水。（5）恶心过去后，如感觉好转，应逐渐增加饮食。2.7 其他护理：创造良好环境 保持病室安静、整洁、空气 新鲜，减 少各种不良刺激，为患者创造轻松舒适的环境。指导患 者通过看书、听 音乐等分散注意力。护士在进行操作时，要态度 和蔼、语言恰当、动作 轻柔。当患者出现呕吐时，要给予安慰， 帮助其用温水漱口，及时清理 呕吐物。3 讨论3.1 呕吐分类：急性呕吐：为接受化疗后 24h 内发生的呕吐， 多发 生在用药 16h 之间，是化疗药物直接刺激第四脑室的化学 感受区或消 化道的感受器而产生， 临床
12、上有关止吐剂的研究几乎 都是针对这种类 型；迟缓性呕吐：为化疗 24h 后至 5 7d 内发生的呕吐； 预期性呕吐： 为患者在第 1 个治疗周期中经历了难受的急性 呕吐 后， 在下 1 个疗程之前所发生的恶心呕吐， 也是临床上最难 控制的一 种，是一种条件反射或 / 和精神因素关系极大的化疗反 应。3.2 影响呕吐因素：主要有饮酒史、性别、年龄、体质、化 疗史、 联合用药、个体差异等。 大量饮酒者恶心呕吐的发生率高， 但较易控 制； 女性患者较易出现紧张恐惧焦虑等不良情绪， 从而 降低了机体对恶 心呕吐的耐受性， 尤其是曾有过妊娠剧吐的患者 化疗时较易出现反应； 老年患者呕吐率高， 这是因为老
13、年人胃蠕 动和食管下段括约肌紧张度减 低， 胃排空减慢， 胃内残留量增加， 胃内压增高所致； 虚弱和前次化 疗后恢复欠佳， 以及有胃肠疾病 的患者均较易发生呕吐； 既往化疗中曾 经有过恶心呕吐经历的患 者，对当时机体产生强烈的不适感受会随着用 药次数的增多恶心 呕吐的程度也加重； 多药联用患者呕吐重于单一用药 者； 个体差 异主要是受精神及环境因素的影响。3.3 恶心呕吐临床用药的意义：药物联合治疗是临床最常用 的止吐 方法。联合用药原则：各药作用机制不同；各药间无重复 副作用；各单 药有效；能降低其他药物的副作用。甲氧普胺+苯海拉明 +地塞米松 +地西泮方案的特点： 价格低廉， 适用于经济困
14、 难者 和基层医疗机构；用药方便且药源丰富；疗效不亚于单用 5-HT3 受体拮 抗剂（75%-88% ;止吐作用互相协同，而副作用 又相互抵消。 5-HT3 受体 拮抗剂 +甲氧普胺 +地塞米松，此联合方 案已成为首选的止吐方案，其 特点为 5-HT3 受体拮抗剂高效低 毒，应用简便，且价格低;疗效比不用 5- HT3 受体拮抗剂的联合 效果更好（ 83%-98%）;适用于急性反应较重且单 用 5-HT3 受体 拮抗剂不能完全控制者; 对迟发性反应者更优; 甲氧氯普胺 可用 多潘立酮或西咪替丁等普通药物替换或与之同用。 一般来说， 处 理恶心呕吐的最有效方法是使用止吐药物治疗， 但是针对呕吐原 因的分 析， 尤其是预期性恶心呕吐， 也受到心理及精神因素的影 响。要完成全 部疗程的化疗， 非药物性干预及护理支持必不可少。4 结语化疗引起的恶心呕吐是在所难免的，对肿瘤病人和医 护 人员都是一个挑战，我们应不断总结临床经验，更新技术，最 大程 度地提高化疗病人的生活质量，延续宝贵的人生。
