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1、脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表（适用住院和门诊筛查）现场调查纸质版一、档案信息1.1基本信息医疗机构名称： 建档日期：年月日社区：城市农村筛查员：（联系电话：）质控员:（联系电话：）1.2 人口学信息11111 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1姓名：性别：男女民族：族 身份证号：婚姻状况：未婚已婚丧偶离婚其他受教育程度:小学及以下初中中专/高中大专/大本硕士及以上职业（退休前职业）：国家公务员专业技术人员职员企业管理人员 工人农民学生现役车人 自由职业者个体经营者无业人员其他，请详
2、述个人月均医疗费用支出（不含医保支出费用）：口500 元以下 口5001000 元 口1001-3000 元 口3001-5000 口5001-10000 元 口10000 元以上不详主要医疗付费方式：城镇职工基本医疗保险新城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗贫困救助商业医疗保险 全公费全自费其他社会保险其他1.3通讯及联系方式亠ri ri ri ri ri ri ri户籍地址：省市区/县街道/村邮障:现居住 区/县 街道1_11_11_11_11_11_11_1dB编电话：手机：J J J JJ1-1 电子邮箱（可选项）：主要联系人姓名：与本人关系：父母子女兄弟姐妹配偶其他联系人电话：二、初
3、筛信息1高血压病（血压140/90 mmHg或正在约）：有口现测血压（左侧右侧）:收缩压SBP（mmHg）/舒张压DBP（mmHg）无2血脂异常（甘油三脂2.26mmol /L，或总胆固醇6。22mmol /L ,或低密度脂蛋白胆固醇LDL4.14mmol /L, 或高密度脂蛋白胆固醇HDL1。04mmol/L） :有无未知3糖尿病:有无4心房颤动（房颤）:有无5吸烟史：有无6明显超重或 &26切伽2口口口。口身高 :cm体重 :kg BMI:kg/m2 （ BMI=否体重/身高2 ）7运动缺乏或轻体力劳动者（运动次数3次/周且30分钟/次；参与工农业劳动视为有运动）：是否8脑卒中家族史有无I
4、既往脑卒中：有无n既往短暂性脑缺血发作（TIA） 有无初筛结果风险分级脑卒中中3n3咼危中危低危（系统生成）危险标识管理分级强化管理规范化管理健康管理三、复筛信息（由初筛评分为脑卒中高危人群根据初筛结果详细填写相关病史，包括既往脑卒中、TIA患者以及危险因素nn3人群）3.1 其他重要病史3.1。3高血压有确诊年数：半年以内 口 1年左右（612月）大约口是否服用降压药:有无无年（按整数计）3。1。3血脂异 常有 确诊年数:半年以内 1年左右（6-12月）大约昱异常类型（可多选）：总胆固醇高甘油三酯高低密度脂蛋白胆固 是否服用降脂药:有无无匸（按整数计）醇高高密度脂蛋白胆固醇低3。1.3糖尿病
5、有确诊年数:半年以内口1年左右（6-12月）大约口是否服用降糖药:有无无年（按整数计）3。1.4其他心 脏病（可 多选）有无冠心病风湿性心脏病（包括合并瓣膜病变）心肌病其他类型心脏病3.2家族史脑卒中有无3.2。1（可多选）与本人关系：父母 子女 兄弟姐妹 其他亲属3.2.2冠心病有无（可多选）与本人关系：父母 子女 兄弟姐妹 其他亲属3.2.3咼血压有无（可多选）与本人关系：父母 子女 兄弟姐妹 其他亲属3.2.4糖尿病有无（可多诜）与本人关系：父母 子女 兄弟姐妹 其他亲属咼脂血症有无3。 2.5（可多选）与本人关系：父母 子女 兄弟姐妹 其他亲属3。3生活方式3。3。1吸烟有口否若正在吸
6、烟，吸烟史 年（按整数计），目前骼吸烟支/天若已戒烟,戒烟史 年（按整数计），曾经吸烟 年，平均吸烟支/天3.3。2饮酒一 有否饮酒史：大约年（按整数年计）经常大量饮酒（高度白酒50度亡3 次/周. 2两/次）偶尔饮3.3。3运动习惯经常运动或重体力劳动（含工农业劳动者）运动缺之或轻体力劳动者（锻炼次数3次/周且30分钟/次）3。3.4膳食习惯 口味偏咸 口味偏油 吃蔬菜（口5天/周2天/周）吃水果（口3天/周很少或偶尔吃）喝牛奶或 酸奶（口200口1/天且5天/周很少或偶尔喝）四、近2周用药信息服药用途药物种类或名称4。1降压利尿药 钙拮抗剂邛受体阻滞剂CEI ARB 其他4。2降糖格列奈类
7、a糖苷酶抑制剂类双胍类格列酮类胰岛素其他4.3降脂他汀类贝特类烟酸类树脂类胆固醇吸收抑制剂其他4。4抗凝维生素K拮抗剂华法林增加抗凝血酶活性普通肝素水蛭素低分子肝素凝血因子抑制剂达比加群其他4。5抗血小板环氧化酶1抑制剂阿司匹林ADP受体拮抗剂氯吡格雷抑制血小板磷酸二酯酶双嘧达莫西洛他唑其他4.6降同型半胱氨酸叶酸vitB12VitB64。7中药治疗中成药汤药4.8其他药物五、体格检查信息腰围：cm臀围：cm脉搏（/欠/分）心脏听诊：有（心律：整齐 不齐）无六、实验室检验信息检查时间:年月日检查机构:基地医院社区或乡镇医院类型检杳指标数值单位标识6。1血糖6.1.1空腹血糖GLUmmol/L正
8、常/56。1。2糖化血红蛋白HbA1c（糖尿病人必 做）%正常/口！6.2血脂6.2.1甘油三酯TGmmol/L正 常/：6。2.2总胆固醇TCHOmmol/L%正常/F6.2.3低密度脂蛋白胆固醇LDLCmmol/L正常/6。2.4咼密度脂蛋白胆固醇HDLCmmol/L 正 常/：6.3同型半胱氨酸HCY（有条件地区开展）pmol/L正 常/：七、检查信息7.1心电图（心脏听诊有心律不齐者必做项目）检查时间：口年口月日 检查机构：基地医院 社区或乡镇医院检查结果：异常异吊未见异常 房颤缺血性改变左心室肥厚其他诊断，请详述7。2颈部血管超声检查时间：口年月日检查机构:基地医院社区或乡镇医院检杳
9、结果：全部正常任一部位有异常（可多选）异常类型异常项目责任病灶部位左侧右侧颈总窦部颈内颈总窦部颈内7.2.1内膜IMT增厚（IMT21。0mm） （ 0=否,1=是）7.2。2斑块数量无（n=0） 单发（n=1）多发（n2） 形态（1=不规则，0=规则）溃疡（1=有，0=无）回声（1=强回声,2 =中等回声，3=低回声,4=混合回声）7。2。3狭窄或闭塞狭窄率（0=无狭；1 = 149%;2 = 5069%; 3=70-99% ; 4 闭 塞）7。2。4支架术（CAS）术后：年个月7。2.5支架术后再狭窄狭窄率（0=无狭;1 = 149% ；2 = 5069%; 3=70-99%; 4=闭 塞）7.2.6内膜剥脱朮CEA）术后：年个月7。2。7CEA术后再狭窄狭窄率（0=无狭；1 = 149%;2 = 50-69 % ;3=7099%;4=闭 塞）八、mRS评分（改良Rankin量表仅脑卒中患者需要填写）评估时间：口年月日第口 评分评估机构:基地医院社区或乡镇医院选项评分值完全无症状0尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活1轻度残疾，不能完成病刖所有活动，但不需帮助能照顾自己的日常生活2中度残疾，需部分帮助，但能独立行走3重度残疾，不能独立行走，无他人帮助不能满足自身日常生活需求4严重残疾，持续卧床、二便失禁，要求持续护理和关注，日常生活完全依赖他人5mRS得分
