内科护理学-甲状腺疾病

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1、甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症是各种原因引起甲状腺激素（TH）分泌过多所致的一组临床综合 征。临床上以高代谢综合征（多食、消瘦、心悸等）、甲状腺肿大、眼征和自主神经系统 失常为其特征性表现。各种病因引起的甲亢中，以毒性弥漫性甲状腺肿（Graves）病最多见。一、病因及发病机制1. 遗传因素2. 免疫因素病人的血清中可检出甲状腺特异性抗体，即TSH受体抗体（TRAb）以及其他自身抗 体：病人的外周血及甲状腺内T淋巴细胞增多，均证实本病为自身免疫性疾病，并与细胞 免疫有关。3. 应激因素感染、创伤、精神刺激等。二、临床表现（一）甲状腺激素分泌过多综合征1. 高代谢综合征低热（体温V38C）、乏力

2、、怕热、多汗、多食易饥、体重下降、消瘦2精神、神经系统神经过敏，多言好动,易激动、紧张焦虑、注意力不集中、记忆力减退、失眠。腱反3. 心血管系统 表现为心悸、胸闷、气促。常见体征有窦性心动过速（100120次/分），心律失常：脉压增大：重者发牛甲亢 性心脏病表现为心脏扩大、心房纤颤，心力衰竭等。4. 消化系统食欲亢进，多食消瘦：大便次数增多或腹泻，重者可有肝脏肿大及肝功能损害、黄 疸。5. 运动系统常有慢性甲亢性肌病，表现有不同程度的肌无力和肌萎缩、周期性瘫痪：也可导致骨 骼脱钙而发生骨质疏松。（二）甲状腺肿甲状腺弥漫性、对称性肿大，质软、无压痛，随吞咽上下活动，可伴有震颤或血管杂音，为本病重

3、要体征。（三）眼征1. 非浸润性突眼（单纯性突眼征）一最常见其特征： 眼球向前突出，突眼度一般小于18mm 瞬目减少 上眼睑挛缩，睑裂增宽 双眼向下看时，上眼睑不能随眼球同时下垂 向上看时，前额皮肤不能皱起 双眼视近物时，辐辏不良2. 浸润性突眼多发生于成年人。其特征： 由于眼球后组织水肿和浸润，突眼度常大于19mm 左右眼球突眼度多不对称，相差3mm 常有异物感，畏光、流泪、复视、斜视、视力减退、视野缩小 眼球活动度变小甚至固定 严重者眼睑闭合困难，球结膜及角膜外露引起充血、水肿、感染，重则失明（四）甲状腺皮肤病属自身免疫病变。胫前黏液性水肿，多对称性，非凹陷性。（五）甲亢危象原因：大量T、

4、T释放入血有关341. 诱因感染、1311治疗反应、手术准备不充分等。2临床表现 T$39C 心率（140240次/分） 厌食、呕吐、腹泻、大汗、休克 神情焦虑、烦躁、意识模糊、昏迷 可合并心衰、肺水肿等三、辅助检查1. 血清甲状腺素测定甲亢时血清总T、总T及游离T、游离T水平均增高。3434游离T，游离t是临床诊断甲亢的首选指标2. 促甲状腺素测定垂体TSH的分泌由于T、T水平的增高而受到抑制，明显降低。343. 甲状腺摄131碘率 增高且高峰前移。4. 甲状腺自身抗体测定甲状腺自身抗体甲状腺受体抗体（TRAb）或甲状腺兴奋性抗体（TSAb）阳性有助于 Graves病的早期诊断、判断病情活动

5、和复发，还可作为治疗停药的重要指标。5. T3 抑制试验先测基础摄131碘率，后口服一定剂量T3后再做摄131碘率，甲亢时不受抑制，而单纯性 甲状腺肿者受抑制。此试验可作为甲亢与单纯性甲状腺肿的鉴别。6基础代谢率（BMR）正常BMR为一10%+ 15%，本病约95%的病人增高测定应在禁食12小时、睡眠8小时以上、静卧空腹状态下进行。公式：BMR%=脉压 +脉率一111四、治疗原则1. 一般治疗适当休息，给予足够的热量和丰富维生素等支持疗法。（二）抗甲状腺药物一基础治疗目前常用药物分为硫脲类（甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶）及咪唑类（甲巯咪唑）。作用机制：抑制甲状腺过氧化物酶，阻断甲状腺激素合成，具有一

6、定的免疫抑制作 用。丙硫氧嘧啶还能阻滞T4转变为T3以及改善免疫监护的功能。故甲亢危象时作为首选药 物。不良反应：粒细胞减少（最危险）和皮疹。监测血象：白细胞低于3X109/L或中性粒细胞低1.5X109/L,应立即停药3. 放射性131碘治疗主要适用于25 岁以上、药物治疗无效或反复复发及不宜手术病人、非自身免疫性家族 性毒性甲状腺肿病人。对中度甲亢、年龄小于25岁、妊娠哺乳、肝肾功能差、活动性结核、重症浸润性突眼 症、甲状腺危象等病人禁用。4. 手术治疗适用于中、重度甲亢，长期服药无效 甲状腺巨大，有压迫症状结节性甲状腺肿、怀疑恶变等病人。术前准备：抗甲状腺药物至症状控制、血T、T正常+术

7、前2周复方碘溶液，使腺体缩小变硬，I八比 厂* ir八ir u34ice i i_in yc以减少术中出血。5. 甲状腺危象的处理要点 迅速减少甲状腺激素合成及外周组织中T转化为T ,首选丙硫氧嘧啶43生白幽去麻诂rfrr _廿七谕 Lt 沛 降低血浓度，可选用血液透析、腹膜透析或血浆置换等措施 对症支持治疗，加强监护，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，补充热量和多种维生 素，降温、吸氧、防治感染，积极治疗各种并发症。6. 浸润性突眼的处理要点 保护眼睛，预防和防治角膜、结膜炎。适量使用利尿剂。 对严重突眼、暴露性角膜溃疡或压迫性视神经病变病人，可做球后放射治疗或手术 治疗，以减轻眶内或球后浸润。

8、 局部治疗：高枕，低盐饮食，戴眼罩、墨镜，局部点眼药等。 用抗甲状腺药控制高代谢综合征。 应用糖皮质激素和免疫抑制剂：可消除局部炎症及抑制免疫反应。五、护理措施1. 病情观察：尤其要观察有否甲亢危象的征兆。2. 避免各种刺激：保持病室安静，避免强光和噪音刺激。3. 饮食护理 首先要求禁碘饮食。 给予高热量、高蛋白、高维牛素饮食，并注意补充失去的水分，但忌饮浓茶、咖啡 等兴奋性饮料，禁食刺激性食物。4. 症状护理腹泻较重保护肛周皮肤。突眼加强眼部护理。5. 药物护理警惕粒细胞缺乏，定期复杳血象，在用药第1个月，每周杳1次白细胞,1个月后每 2周查1次白细胞。需长期用药，嘱病人不要任意间断、变更药

9、物剂量或停药。6预防甲亢危象 预防感染、外伤、精神刺激等应激性诱因，需要手术时，术前应充分准备。7. 浸润性突眼的护理 加强眼部护理：对于眼睑不能闭合者必须注意：a. 保护角膜和结膜，经常点眼药，防止干燥、外伤及感染b. 外出戴墨镜或用眼罩以避免强光、风沙及灰尘的刺激。c. 睡前涂抗生素眼膏，并覆盖纱布或眼罩。d. 眼睛勿向上凝视，以免加剧眼球突出和诱发斜视。 指导病人减轻眼部症状的方法：a. 0.5%甲基纤维素或0.5%氢化可的松溶液滴眼b. 高枕卧位和限制钠盐摄入可减轻球后水肿c. 每日做眼球运动以锻炼眼肌。 定期眼科角膜检杳以防角膜溃疡造成失明。 突眼异常严重者，应配合医生作好手术前准备

10、，做眶内减压术，减低眶内压力。 符合甲状腺功能亢进症代谢率增高的表现是A. 神经过敏、失眠B. 心动过速、收缩压增高C肠蠕动增快、腹泻D. 甲状腺弥漫性肿大E. 怕热、多汗、食欲亢进正确答案E答案解析甲状腺患者由于TH分泌过多和交感神经兴奋性增高，导致物质代谢加 速，基础代谢率明显增高。产热和散热增多，病人常有低热（体温38C）、乏力、 怕热、多汗；TH可促进肠道糖吸收，加速糖的氧化利用和肝糖原分解，使病人的糖耐 量降低；TH可促进脂肪合成、分解与氧化，加速胆固醇合成、转化及排泄，使病人血 中总胆固醇降低；TH可加速蛋白质分解导致负氮平衡，病人常有体重下降、消瘦。甲亢时最具有诊断意义的体征A.

11、 心率加快，第一心音亢进B. 弥漫性甲状腺肿伴血管杂音C. 突眼D. 脉压增大E. 心脏增大正确答案B答案解析甲状腺弥漫性、对称性肿大，质软、无压痛，随吞咽上下活动，可伴有 震颤或血管杂音，为甲状腺功能亢进的重要体征。高先生，50 岁。多食、消瘦、心悸半年，甲状腺肿大，眼球向前突出。1. 此病人最有可能的诊断是A. 糖尿病B. 亚临床甲亢C. 亚临床甲减D. 甲减E. 甲亢正确答案E答案解析结合题干信息，此患者符合甲亢的表现。甲亢患者会有多食消瘦，突眼 症的典型表现。2. 进一步査体测突眼度17mm，瞬目减少，睑裂增宽，双眼视近物时、辐辏不良考虑是A. 单纯性突眼B. 浸润性突眼C. 近视眼D

12、. 青光眼E. 眼疾正确答案A答案解析非浸润性突眼（单纯性突眼征）特征：眼球向前突出，突眼度一般小 于18mm ；瞬目减少；上眼睑挛缩，睑裂增宽；双眼向下看时，上眼睑不能随眼 球同时下垂；向上看时，前额皮肤不能皱起；双眼视近物时，辐辏不良。3. 甲功检査确诊为甲亢，使用抗甲状腺药物治疗，此药物最主要的不良反应是A. 肝功能损害B. 皮疹C. 粒细胞缺乏D. 药物热E. 肾功能损害正确答案C答案解析抗甲状腺药物治疗不良反应以粒细胞缺乏最为危险，应注意复查白细胞 并警惕高热、咽痛等症状。4. 服用抗甲状腺药物，一周以后最重要的检查是A. 复查血象B. 复查肝功C. 复查甲功D. 复查肾功E. 复查

13、离子正确答案A答案解析因为抗甲状腺药物的主要不良反应是粒细胞缺乏，所以一周以后最重要 的检查是复查血象。甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症是由于甲状腺激素分泌及合成不足或周围组织对甲状腺激素缺乏反 应所引起的临床综合征。怕冷注惡力不筒中 记忆力下降一、病因及发病机制1.原发性甲状腺功能减退症最常见 甲状腺本身疾病所引起：甲状腺炎症，以桥本甲状腺炎最多见缺碘 甲状腺大部或全部切除后 遗传因素或基因突变 甲状腺内广泛转移癌2. 继发性甲状腺功能减退症由于垂体或下丘脑病变导致TSH分泌不足而继发甲状腺功能减退症。常见的原因有肿 瘤、手术、放疗或产后垂体缺血性坏死等。二、临床表现1.基础代谢率降低综合征

14、畏寒少汗、体温偏低、乏力少言、易疲劳、动作缓慢、体重增加典型黏液水肿病人表情淡漠、迟钝、呆滞、面色苍白、鼻唇舌增厚，语音不清、声音嘶哑，毛发干燥、稀疏、脱落，皮肤干冷粗糙。踝部呈非凹陷性水肿2. 精神、神经系统嗜睡、记忆力减退、智力低下、反应迟钝、精神抑郁，重症病人呈痴呆、木僵、昏睡 或惊厥，无欲。3. 肌肉与关节 肌肉松弛无力、可有肌强直、痉挛、疼痛，偶见重症肌无力。黏液性水肿病人可见关 节腔积液。4. 心血管系统心动过缓，重则心包积液、胸腔积液、心脏扩大。5. 消化系统厌食、腹胀、便秘等，严重者可出现麻痹性肠梗阻或黏液水肿性巨结肠等。6. 内分泌系统 表现为性欲减退、月经过多、经期延长和不育。男性出现阳痿。7. 黏液水肿、昏迷甲减的终末期表现，需立即抢救。常见透因为：感染、心衰、肺水肿、创伤、手术、麻醉、镇静剂的应用等。表现为：进行性无力、逐渐嗜睡，进展到木僵、昏迷低体温（V35C）、低通气、低血糖、低钠血症、心动过缓、水中毒，甚至血压降 低、休克等而危及生命。三、辅助检查 有关检查可见：1.甲状腺摄131 碘率低于正常竺、T4降低3. TSH增高（是最敏感的诊断指标）四、治疗原则1.甲状腺制剂替代治疗适用于各种类型的甲减，永久性甲减病人需终身服用。常用：左甲状腺素口服。治疗目标