处方书写整改措施（共5篇）

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1、处方书写整改措施（共5篇）第1篇：病历书写整改措施病历书写整改措施【篇 1：2012年病历问题反馈及整改措施】本季度共抽查 801 份病历进行质控，甲级病历率达到 95.2%，乙 级病历率 4.8%，无丙级病历。一、存在问题：1. 存在上级医师签名不及时现象。 2.部分疑难病例讨论缺乏中医 内容。3. 某些病例的病史采集不全面，有漏诊现象。 4.部分病历存在拷 贝后审查不严谨现象。5.医生采集病史不认真，如入院记录“无药物过敏史” 与病人实 际情况不符合。二、整改措施：1. 培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度，加强作风 建设。2. 注重内部控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进

2、行 中医内容的讨论。3. 对临床医师进行病历书写规范化培训并进行考核。强化医护人 员培训，坚持病历质量检查，定期举办病案展评，各级医师和护士应 对自身的病案进行自查，病案质量控制与医师的个人考评挂钩。 xx 市 中医院医务科2012年 04 月 05 日本季度共抽查 752 份病历进行质控，甲级病历率达到 96.7%，乙 级病历率 3.3%，无丙级病历。一、存在问题：1. 部分运行病历打印不及时。2. 首页：部分项目记录不详，如身份证、地址、出院诊断填写不3. 出院记录：诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊 的病人未写随诊期限。4. 临床路径落实不到位。5. 病历不按规定的内容和格式书

3、写。二、整改措施： 1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要 求，质控医师和质控护士要严格把关。2. 各科室要加大对临床路径的管理，按照相关规定严格执行。3. 实施对临床医师的严格要求、严格训练，接受和锻炼医学诊断 的思维方法，规范其治疗操作程序。4. 进行病历书写规范和相关法律法规的培训，提升管理水平。 xx 市中医院医务科2012年07月02日本季度抽查 860 份病历进行质控，甲级病历率达到 96.5%，乙级 病历率3.5%，无丙级病历。一、存在问题：1. 部分病历入院记录中患者对病史认可的签字不及时。 2.个别病 历中理、法、方、药不能高度统一。 3.部分医师不能准确辨证使用中 成

4、药物。4. 部分科室本科确定的优势病种未达到收治病种的前列。 5.病历 中诊疗方案不能与优势病种诊疗方案保持高度统一。 6.部分病历四诊 不全。二、整改措施：1. 各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和 质控护士要严格把关。2. 各科室要加大对中医药知识的培训力度，提高辨证施治能力。 3. 加强优势病种的管理。4. 提高医护人员自身素质和业务水平，定期组织医护人员学习， 鼓励参加继续教育，提高医护人员专业理论知识。加大对临床医师的三基培训，并进行定期的考核，优秀者给予奖励。XX市中医院医务科2012年10月10日【篇2：2013上半年病历质量检查存在问题持续整改措施】2013年

5、上半年病历质量检查存在问题持续整改措施 2013年1-6月份住院病历归档统计1366份，抽查300 份，甲级率 91.7%，医院病历管理小组，为提高病历质量，保障 医疗安全，对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下： 存在问题:病历质量较去年有所提高，没有再发现缺大项和明显涂改等现象， 归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分 不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下：1、病历书写字迹潦草普遍存在，不易辨认，个别病历有涂改现象；2、病历首页、眉栏有缺项，年龄未带单位； 3、知情同意告知书签字 不规范；4、病历中现病史记录内容简单，诊断依据不充分，及主诉

6、与诊断、 现病史不一致；5、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别 诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点， 未体现上级医师真实水平。6、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术 记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是否送病 检等情况的记录；观察项目记录不够细致。整改措施：1、切实提高思想认识，重视病历质量。2、各科要组织医生认真学习并切实落实医疗机构病历书写规 范。 3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要 相互交流、学习、讨论、虚心请教。4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。5、病

7、历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报 批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予 以表彰。【篇 3：病历书写规范整改方案】病历书写规范整改计划 目的：针对前期病历书写中出现的问题，为进一步避免和纠正此 类错误发生，加强和督促急诊医师规范化书写门诊病历和急诊留观病 历。具体制度：1、门诊书写规范： 1）以最新病历书写基本规范解读为基准。 2）医嘱不要出现 药品商品名。3）药物用法用量书写清楚，要与电脑处方一致。4）病历各项书写要全面，首页必须由当班医师填写，不得出现代 签等情况。5）必须每个患者进行病情交待，必要时将过程记在病历上并由患 者交待。2、留观病历书写

8、规范： 1）同门诊病历书写规范。 2）严格遵守 急诊留观制度。3）留观病历要在当班医师下班之前完成，严格规范交接班制度， 如未完成留观病历书写，下一班医师有义务提醒上一班医师完成病历 书写，如上一班医师推诿扯皮，有权向主任反应，并责令其完成；如 下一班医师未提醒其完成病历书写，则由此医师补写完成。3、留观病历号规定（暂定）：日期 1+序号（先后顺序编号）每 月一归总如：201308001说明：序号为积累计数，如第一天留观 2 人，第二天留观第一人 序号为 003，下个月从001 开始计数实施计划：1、择期由熊文主讲病历书写注意事项2、至培训日期始，每两周每人书写大病历1 份交予病历质控小组 审

9、阅，并且做出评分总结，并制定整改计划，电子版存档。3、质控小组不定期进行门诊病历质量抽查，对出现的问题病历责 任人，给予一定的处罚措施，以督促其病历规范化书写，并做好记录、 分析、总结及整改措施。病历质控小组组成：组长：李来传副组长：史有奎成员：熊文陈红芬 2013-8-9 第2篇：门诊、卫生所登记、处方书写整改报告门诊登记、处方书写整改报告就2018年8月20日桥东区盘领镇卫生院监督部门领导到我卫生 所监督检查工作，在检查工作中发现我卫生所处方书写存在不规范的 情况，事后我卫生所立即就处方书写问题加强学习，认真整改，现就 我卫生所整改情况报告如下：1、建立门诊等级制度，对诊治病人按规定项目填

10、写门诊登记簿， 字迹工整，运用医学术语，不漏项。2、按照卫生部处方管理办法，做到用药必须开具处方，并做 到项目齐全，药品名称、规格书写规范，剂量准确，中外文不能混用， 开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。3、每张处方只限于一名患者的用药，中药饮片应单独开具处方。4、西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。每张处方不得超 过五种药品。5、处方一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日用量， 对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师 必须注明理由。6、医疗文书书写要及时，使用统一规格的格式。门诊日志至少保 存三年，处方至少保存一年。桥东区盘领镇为民卫生所 2018年

11、8月24日 第3篇：处方书写规范处方书写规范及示例处方书写规范处方书写规范及示例处方书写规范处方书写规范及示例（一）处方书写规则1、处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致2、每张处方只限于一名患者的用药。3、处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名 及注明修改日期。处方书写规范4、处方一律用规范的中文或英文名称书写。医疗、预防、保健机 构或医师、药师不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、 剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用” 等含糊不清字句。5、年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要 注明体重。西药、中成药、中药饮

12、片要分别开具处方。6、西药、中成药处方，每一种药品另起一行。每张处方不得超过 五种药品。7、中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列 ;药物 调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先 煎、后下等;对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。处 方书写规范8、用量。一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需 超剂量使用时，应注明原因并再次签名。9、为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊 情况外必须注明临床诊断。10、开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。11、处方医师的签名式样和专用签章必须与在药学部门留样备查 的式样相一致，不得任意改

13、动，否则应重新登记留样备案。12、药品名称以中华人民共和国药典收载或药典委员会公布 的中国药品通用名称或经国家批准的专利药品名为准。如无收载， 可采用通用名或商品名。药名简写或缩写必须为国内通用写法。处方 书写规范13、中成药和医院制剂品名的书写应当与正式批准的名称一致。14、药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公制 单位;重量以克(g)、毫克(mg)、微克(旳)、纳克(ng)为单位溶量以升 (I)、毫升(ml)为单位;国际单位(IU)、单位(U)计算。片剂、丸剂、胶囊 剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位;溶液剂以支、瓶为单位;软膏及 霜剂以支、盒为单位;注射剂以支、瓶为单位，应注

14、明含量;饮片以剂或 付为单位;气雾剂以瓶或支为单位。处方书写规范15、处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不得超过3日用量; 对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师 必须注明理由。16、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方 用量应当严格执行国家有关规定。开具麻醉药品处方时，应有病历记 录。17、医师利用计算机开具普通处方时，需同时打印纸质处方，其 格式与手写处方一致，打印的处方经签名后有效。药学专业技术人员 核发药品时，必须核对打印处方无误后发给药品，并将打印处方收存 备查。处方书写规范(二)书写示例示例处方1总量法形式RMist.Pepsini 100

15、mlSig : 10ml t.i.d a.cR胃蛋白酶合剂 100ml用法 10ml 3次/日饭前示例处方2单量法形式RTab.vit.c 100mgx40S.100mg t.i.d维生素C片100mgx40用法： 100mg 3次/日 示便处方3单量法形式处方书写规范 RInj.ka namyc in 0.5x6Sig: 0.5 i.m b.i.dR 卡那霉素注射液0.5 x 6 用法： 0.5肌注 2次/日 示例处方4R50%Inj.Glucosi 20mlx2x2 次Inj.vit.c 0.5x2Sig : i.v q.dR50%葡萄糖注射液20mlx2x2 次维生素C注射液0.5x2用法：静注 1次/日 示例处方5R注射用青霉素钠40万ux12支用法：80万u肌注2次/日皮试（一）处方书写规范RInj Penicillin 40万 ux12 支Sig : 80 万 u i.m.b.i.d.C.T.一）示例处方6R1%Naristilla Ephedrini 8mLSig : nar.3gtt t.i.d.R1%麻黄素滴鼻液 8ml用法：滴鼻 3滴 3次/日