《肝内胆管结石》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肝内胆管结石（9页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 入院记录（一） 病区 二 床号 64 住院号 2007000230 姓 名： 性 别： 出生日期： 出生地： 职 业：普工 民 族： 汉族 婚 姻：已婚 联系地址： 入院日期： 病史陈述人： 主 诉：上腹部疼痛约5天 现病史：患者约5天前固受凉后呈现上腹部疼痛不适，疼痛呈阵发性绞痛，偶有咳嗽，无痰，无发热，恶心，呕吐等不适。疼痛不牵扯其他部位。在瓯海第二人民医院于“胃炎”治疗具体用药不详。症状稍好转。今日赶上腹部疼痛加剧，伴轻度腹胀咳嗽畏寒。，无发热无恶心呕吐。于今晚约2100末我院及政客治疗。急诊科医生经腹部B超检查后拟“腹痛待产”转入内科住院治疗。发病以来饮食变差，大便未解，但肛门排气约
2、2次/日，小便无异常，睡眠较差。 入院记录（二)姓名 病区 二 床号 64 住院号 2007000230 既往史：一般健康状况良好一般较差 预防免疫接种史:不详 传染病史：肺结核有无 肝炎有无 食物、药物过敏史无有：药名左氧氟沙星 长期用药：无有药名 可能成瘾药物：无有：药名 输血史：无有 外伤：无有：部位 手术史：无有：何时何手术 中毒史：无有 系统回顾：（若无症状在“无”字后打勾，若有症状，在症状后面打勾） 呼吸系统：无 反复咽痛慢性咳嗽咯痰咯血哮喘呼吸困难胸痛 循环系统：无心悸活动后气促咯血下肢水肿心前区疼痛高血压晕厥 消化系统：无食欲减退反酸腹胀便秘腹泻黑便便血黄疸 泌尿系统：无腰酸尿
3、频尿急排尿困难血尿夜尿增多面部浮肿 造血系统：无乏力头昏眼花牙龈出血鼻衄皮下出血骨疼 代谢及内分泌系统：无食欲亢进减退嗜睡多汗多饮多尿双手震颤性格改变 显著肥胖消瘦毛发增多脱落色素沉着性功能改变 神经系统：无头昏头痛眩晕晕厥记忆力减退视力障碍失眠颤动抽搐 瘫痪感觉异常意识障碍 肌肉骨骼系统：无游走性关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩其他 个人史：出生于湖北阳新 成长经历地温州 居留时间4年 去过传染病、地方病流行区 有无 疫水疫源接触史 有无治游史 有无 口腔习惯： 饮食习惯：以（粗细粮、（荤素）菜为主，喜嗜（热硬甜咸)食物 饮酒习惯：无有：种类 每次 ml 频度 已饮 年 吸烟习惯：无有：
4、种类 每天 支 已吸 年已戒 年 从事何种工种 普工 工作年限 4 年，毒物及放射性物质接触史 有无 精神状态：病人性格 开朗内向，对工作及生活的态度 热情冷漠 对周围环境 适应不适应，近期内是否受到过精神刺激 有无 生活环境：家庭和睦不和睦，过度紧张及疲劳 有无 婚姻史：否有结婚年龄 22岁，配偶及子女 健康不健康育几个子女 月经及生育史： 家族史：父：健在全身疾病 遗传病史 已故 死因 死亡时间 母：健在全身疾病 遗传病史 已故 死因 死亡时间 兄弟姐妹：5 人 子女：1女 其他：无特殊 入 院 记 录 (三)体 格 检 查 表 姓名 病区 二 床号64 住院号2007000230 一 般
5、 状 况意识 清楚 脉搏 72 次分 呼吸 20 次分 血压 90/60 nmHg 体温36.4 体位自如 病容 痛苦 体重57Kg 身高156CM 合作良好皮 肤粘 膜：色泽 正常 水肿无 皮疹 无 出血无浅表淋巴结：未触及肿大 头部及其器官：外 形 端正 听力粗测 正常 结 膜 未见充血 巩 膜 无黄染 瞳 孔 3.0cm光反射存在 鼻 通 气正常 副鼻窦压痛 无 乳突压痛 无 口腔粘膜 红润 扁 桃 体 正常 颈部： 软硬度 软 气 管位 置 居中 甲 状 腺 不肿大 颈静脉 未见充血 胸部： 外形 对称 肋 间 隙 正常 乳 房 正常肺脏： 呼吸运动 均匀 叩诊音 清音 呼 吸 音 清
6、楚 啰 音 无心脏： 心率 72次/分 心 律 齐 心 音 正常 杂音 未闻及病理性杂音血管： 周围血管征阴性腹部： 外形 稍膨隆 蠕 动 波 未见 腹壁紧张度 正常 压痛 中上腹压痛阳性 右侧无症 反 跳 痛 无 包 块 无 肝脏 肝区叩击痛阳性 胆阑 墨菲氏征阳性 脾脏 未触及肿大 肾区叩痛 无 肠鸣音 存在约4次/分 移动性浊音 无外生殖器官：未检直肠、肛门：未检四肢、脊柱：无异常神经系统： 肌张力 正常 四肢肌力 正常 肌腱反射 自主 Babinskih征 阴性 其他 无异常 病历记录 姓名 陈新花 病区 二 科别 内 床号 64 住院号 20070002302007-5-2 21：3
7、0 患者 、女、34岁、汉族、现住 市娄桥、“因上腹部疼痛5天”入院。患者约5天前因受凉后出现上腹部疼痛不适，疼痛是阵发性疼痛，偶有咳嗽、无痰、无发热、无恶心呕吐等不适，疼痛不牵扯其它部位，在瓯海第二人民医院于“胃炎”治疗（具体用药不详）症状稍好转。今日感上腹部疼痛加剧伴咳嗽，轻度胃寒、无发热、无恶心呕吐等不适，于今晚约21;00来我院急诊科治疗，急诊科医生予B超检查后拟“腹痛待查”转入住院部内科继续治疗。 T 36.4 R 20次/分 P 72次/分 Bp 90/60mmHg 神志清楚、精神欠佳、体格中等、营养一般，自动体位、扶入病房、查体合作，全身皮肤、巩膜无黄染、浅表淋巴结未触及肿大，头
8、颅五官端正、耳鼻无异常分泌物、咽部充血明显。扁桃体不肿大、气管居中、甲状腺不肿大、胸廊对称、两肺呼吸音清楚、未闻及湿罗音、心率72次/分、律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹部稍膨隆，肝、脾未触及肿大、肝区叩击痛阳性、墨菲氏症阳性，上腹部压痛阳性，于右侧尤甚，无反跳痛，双肾无叩击痛，肋脊角无压痛、输尿管压痛阳性、麦氏点压痛阳性，病理反射未引出，余无异常。 辅助检查：腹部B超示：肝右叶可见多枚强回声光团。 诊断依据：患者因受凉后出现上腹部疼痛不适且咽部充血明显 肝区叩击痛阳性、墨菲氏症阳性、上腹部压痛阳性 腹部B超示：肝右叶可见多枚强回声光团 鉴别诊断：消化性溃疡有上腹部规律性疼痛病史，且疼痛与饮食
9、关系密切，服用抑制胃酸分泌药症状明显缓解，胃镜可予鉴别。 阑尾炎：典型患者有转移性右下腹疼痛，且麦氏点压痛始终为阳性，血常规可示白细胞1.5-2.0109/L 中性粒细胞上升. 泌尿系结石可有上腹疼痛伴恶心呕吐,但双肾叩击痛阳性,相应的肋脊角|、输尿管压痛点压痛阳性，B超、尿常规可予鉴别。 入院诊断： 肝内胆管结石并胆囊炎。 上呼吸道感染。 治疗计划：1：完善相关辅助检查 2：解疼、抗炎、支持治疗 3：严密观察病情变化 经管医师： 病历记录 姓名 病区 二 科别 内 床号 住院号 2007000230 2007-5-3 8:00 内科崔敬立主任查房 患者感腹痛有所好转.无咳嗽.无发热.纳差 大便一次.小便正常.生命体征平稳.肝区叩击痛阳性.墨菲氏征阳性.上腹部压痛有所缓解.崔主
