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1、医院感染管理工作计划一、加强教育培训1、科室每月组织一次医院感染相关知识培训，并做好记录。2、院感科全年组织院感知识讲课两次，采取多种形式进行全员培训，试卷考核，提高医务人员 医院感染防范意识。3、落实新职工岗前培训。4、对卫生员进行医疗废物收集及职业防护知识培训。5、院感专职人员参加省、市级举办的院感继续教育培训班，以了解全省及全国医院感染管理工 作发展的新趋势，新动态，提高我院感染管理水平。二、落实消毒隔离制度，加强消毒灭菌效果监测与评价1、各科使用的消毒液根据性能按时更换，器械按规定及时消毒灭菌，合格率达 100%。使用中的 各种导管按规定进行消毒更换。2、加强医务人员手卫生的管理工作，
2、不定期下科室检查医务人员洗手的依从性。三、加强院感监测，实行医院暴发预警报告1、严格医院手术部位管理规范执行，每月进行手术切口感染监测。2、充分发挥临床监控管理小组作用，及时发现医院感染病例，落实 24 小时报告制度。3、临床出现医院感染聚集性病例（同类病例 3 例）实行医院感染暴发预警报告，分析并调查传 染源，采取有效措施控制传播途径，杜绝恶性院感案件的发生。4、做好医务人员的职业防护工作，各科室将每次出现的职业暴露及损伤的人员上报院感科，院 感科做好登记，保护易感人群，有效控制医院感染。四、严格医疗废物分类、收集、远送、储存、外运管理，杜绝泄漏事件1、医疗废物按要求分类放置，密闭，包装袋有
3、标识，出科有登记，专人回收有签字，送医疗废 物暂存处集中放置。2、医疗废物转移单由专职人员填写，并保存存根备查。*院感科二 0 一四年一月十日、加强对基层医院的指导作用，杜绝恶性医院感染暴发流行事件发生。进一步加强全省医院感染管理工作，充分发挥各级质控中心的作用，以先进带动后进、以点带 面，把医院感染管理延伸到全省各市乃至县、区、乡各级、各类医院。认真贯彻落实医院感染管 理办法，要求各级医院，狠抓医院感染的监测与控制工作，严格执行消毒技术规范、无菌操 作及其他相关的技术规范，特别是侵入性操作，加强消毒灭菌、隔离措施及一次性医疗用品管理工 作，做好医疗垃圾的全程管理，杜绝恶性医院感染暴发流行事件
4、的发生。针对可能发生的突发性公 共卫生事件，充分准备，沉着应对。二、协助卫生行政部门继续做好等级医院评审工作，加强重点科室、部门的医院感染管理。协助开展三乙医院的等级医院评审工作，使各级医院重视医院感染管理工作。各级医院特别应 重视重点科室和部门（icu、血透室、内镜室、手术室、供应室、产婴室、烧伤病房、新生儿病房等） 的医院感染管理。各种侵入性操作如动静脉置管、内窥镜诊疗、人工呼吸机的应用、留置导尿、手 术等都是导致院内感染的重要因素。要以循证医学为依据，重视消毒灭菌质量管理以及无菌操作技 术、隔离技术的应用，与相关部门配合进一步规范抗菌药物的应用，以及多重耐药菌株管理，最大 限度控制与减少
5、医院感染的发生，杜绝医院感染事件的发生。2022年质控重点：开展目标性监测、手卫生、多重耐药菌株的监测与控制、ssi的预防工作、 vap的预防工作、icu的感染控制工作、新生儿感染的预防工作、消毒供应中心的建设。我们将于上 半年公布我们质控检查的项目，下半年完成督查与总结，为下一步工作打下基矗。三、全面开展目标性监测与现患率调查，共创医院感染控制“零宽容”。认真贯彻医院感染监测规范，使我们的监测工作必须与预防、控制工作相结合，要求二甲以上 医院均要结合医院具体情况开展目标性监测与现患率调查。如 icu 医院感染管理专率调查、外科部 位感染专项调查、耐药菌株感染的目标性监测等。将浙医二院开展的目
6、标性监测方法在省内继续推 广，目标性监测的项目也将不断深入，为感染的预防和控制打下科学的基础，并使我省的数据能与 欧美国家进行标杆对比，使我们能运用循证医学的数据来进行医院感染预防与控制，共同营造医院 感染的“零宽容”。2022 年省中心将组织全省开展现患率调查。一、完善管理体系，发挥体系作用1、为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，重新调整充实临床科室感染监控小 组，完善三级网络管理体系。一门诊院内感染控制小组组长：XX副组长：XX医生院内感染控制成员：XX、XX护士院内感染控制成员：XX、XX2、将医院感染管理部分加入了我科医疗护理质量督察中，制订相应奖惩办法。3、制定月计划、
7、周安排，日重点，在实施的同时做好记录备案。二、医院感染监测方面1、病历监测：控制感染率并减少漏报2、环境监测方面；对门诊环境、空气、衣物、医务人员手、消毒液、无菌物品定期监测。3、消毒灭菌监测：每日对全科使用中消毒液进行监测；对使用中的紫外线灯管进行监测，并执 行照射小时数登记，定期更换，以确保消毒质量。每周对我科使用的消毒剂及一次性医疗器械和物 品进行自查。4、抗生素使用调查定期对全科抗生素使用情况进行检查，防止滥用抗生素。三、院内感染管理工作1、门诊严格实行分诊制度。2、严格执行医疗废物分类、收集、运送等制度杜绝泄漏事件。3、多渠道开展培训，提高医务人员院感意识。4、对发生的院内感染及时完
8、成上报。5、采取多种形式的感染知识的培训：将集中培训与晨会科室培训有机结合，增加医务人员的医 院感染知识，提高院感意识。6、将手卫生与职业暴露防护问题纳入我科院内感染控制工作中的重点，加强手卫生及职业暴露 防护。为了提高医院的医疗质量和医疗安全，减少疾病的传播，控制医院感染的爆发和流行，必要要加强医院感染的管理，现制订出 2022 年医院感染管理工作计划。一、进一步完善医院感染控制的制度和措施按照“二甲”医院评审的要求检查其制度和措施的落实情况，对手术室、供应室、产房、内镜、小儿科、口腔科、检验科、血透室等重点部门进行感染质量督查，并协助做好院感控制工作，预防 和控制院内感染的爆发和流行，并定
9、期对全院各科室的医院感染环节质量进行检查和考核。二、加强院内感染知识的培训通过各种形式对全院的工作人员进行院感知识的培训，要让工作人员了解和重视医院感染管理 的重要性和必要性，学习医院感染的有关标准及法律、法规，掌握消毒，灭菌、无菌技术的概念和 操作及医院感染的预防控制等知识，并组织工作人员院感知识考试 12 次。三、认真的做好医院感染的各项监测管理工作环境、空气、无菌物品等的卫生监测和效果评价，每月抽查重点科室如手术室、供应室、产房 等的卫生学监测，督促科室做好消毒灭菌隔离等工作，每半年对全院各科室的紫外线灯管的照射强 度进行监测和效果评价，对不合格、达不到消毒的灯管和消毒剂督促及时更换，对
10、新购入的灯管进 行强度监测，合格的产品才可以投入科室使用。四、每月对全院各科的院内感染病例进行统计和汇总督促临床科室对院内感染病例的报告和汇总，定期下科室了解情况，抽查病历进行漏报调查， 对全院的院内感染情侣进行分析汇总，及时向院长及主管院长汇报，每季度向全院各科通报反馈， 每月对门诊处方进行抽查，查看抗生素使用情况，并计算出使用率。五、继续加强对医疗废物的管理经常下科室进行检查督促医疗废物的收集，分类和运送的规范性。按照医疗废物管理条例 等法规中规定的要求进行医疗废物的规范处理。医院感染的预防与控制是保证医疗质量和医疗安全的重要内容，是医院管理的重要内容之一。 为了有效的加强医院感染管理，防
11、范医院感染，配合三级中医院的评审，今年计划从以下几方面开 展工作：一、加强医院感染管理根据医院感染管理办法、医院感染监测规范及三级中医医院评审细则中相关医院 感染质量管理内容，并针对 2022年自治区卫生厅、银川市卫生局等检查考核中存在的问题进一步修 订各部门考核细则，依据考核细则将平时考核与月底考核相结合，加强考核力度，进一步规范各项 工作。二、开展医院感染监测2、开展手术部位感染的目标性监测逐步规范开展手术部位感染的监测，及时反馈信息给临床科 室，为降低手术部位感染提供可靠信息。3、抗菌药物临床应用调查在开展住院病人抗菌药物使用调查基础上，尝试开展住院患者抗菌药物使用率及围手术期抗菌 药物
12、使用监测。4、开展医院感染现患率调查配合全国医院感染监控管理培训基地 2022年的全国医院感染现患率调查。8月筹备，9月开展 医院感染横断面调查 1次，将调查结果上报全国医院感染监控管理培训基地。5、开展细菌耐药性监测三、感染病例汇总、上报院感基地每月对出院病例按疾病分类及医院感染病例统计汇总，按规定向院感基地上报院内感染监测报 表。四、加强多重耐药菌医院感染的控制针对重点科室、重点病人，通过对检验科细菌培养检测结果的查询，及时发现多重耐药菌感染 加强对临床科室多重耐药菌医院感染控制措施的监督与指导，有效控制多重耐药菌医院感染，防范 多重耐药菌医院感染暴发。五、加强环境卫生学、消毒灭菌效果监测
13、及管理1、根据三级医院评审细则的要求对重点区域包括手术室、治疗室换药室等物表、医务人员 手、消毒灭菌物品及使用中的消毒剂、灭菌剂进行细菌含量监测，每月 1 次。2、消毒、灭菌后的胃肠镜、宫腔镜、腹腔镜及口腔科器械每月监测 1 次。3、紫外线灯管的强度监测，由科室每半年监测一次并有记录，于月考核时检查。4、平时及每月考核时对使用中的消毒剂、灭菌剂用试纸进行浓度监测（随机）。对监测不合格的科室协助分析原因，提出整改措施并加强监督管理。六、加强院感知识的培训1、以科室为单位，由院感小组开展每月 1 次的院感知识学习，月底考核时以提问形式考核，使 院感知识培训落到实处。2、邀请外院专家来院及本院专职管
14、理人员对全院医务人员进行三级医院评审院感防控迎评内容 讲座1次及手卫生与医院感染专题培训 1次。3、完成实习人员、新聘等新来院工作人员医院感染防控知识的岗前培训。七、加强对消毒药械的管理，监督一次性医疗用品质量加强对一次性医疗用品的采购的相关资质的审核。八、加强对洗衣房、污水处理的院感监督和指导九、加强医疗废物的管理严格监管医疗废物的分类收集、运送、集中暂存的各个环节，严格防范医疗废物混人生活垃圾 污染周围环境。十、规范供应室工作根据医院消毒供应中心清洗消毒技术操作规范的规定，与护理部配合，进一步规范医院消 毒灭菌物品的清洗、消毒灭菌。十一、医院感染暴发如有感染流行或暴发时立即上报，积极采取措
15、施，防范及控制疾病蔓延。感染管理是医院管理、医疗安全与质量的重要组成部分，医院感染管理的质量直接影响着全院 的医疗质量和声誉。随着医疗质量与安全管理工作的深入，感控工作的重要性也日益凸显。即将迈 入新的一年，医院感染管理办公室（以下称院感办）按照医院感染法律、法规和规范等，以医院感 染规范化防控为主题，树立督导临床、服务临床的工作理念，加强医院感染风险防控，防止医院感 染暴发流行，突出院感监测前瞻性、时效性等，结合我院实际，制定 2022 年度工作计划如下：组织管理与制度建设一）进一步加强医院感染管理各项制度的建设：按照三甲医院评审的要求，结合我院实际，拟修订院感防控制度和措施，重点是国家出台的新规范在临床的实施办法、科室院感绩效考核办法及奖惩办法、院感风险报告及防控办法、后勤部清洁保洁质量管理等。（二）减负增效，避免形式化、虚假式的院感表格及记录等。拟修订临床相关院感表格，尽可 能规范、简洁、有效。（三）坚持每年至少召开两次医院感染管理委员会会议，会议以解决问题为导向，明确职责， 以保证各项工作正确执行、落实到位。（四）加强院科两级院感管理与医院感染三级网络管理，充分发挥院感办职能，督导科室管理 人员树立“院感防控第一责任人”意识和“院感高风险”防控意识。拟修订科室绩效考核方案和相 关质量标准。同时对院感重点
