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XX医院患者使用自费药品(诊疗项目)知情同意书患者姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号 联系电话 入院诊断: 目前诊断： 本人属于新农合（职工医保、居民医保）对象,现因患病在印江土家族苗族自治县中医院 科诊治,因疾病诊治需要,该院必须给我使用日期药品（或诊疗项目）剂量医生患者/法定监护人/委托代理人签名我已被告知如下情况：1、 使用上述自费药品(自费项目)时因为疾病诊治需要,而该药品(项目）未列入新农合（职工医保、居民医保)目录，且暂无其他药品/项目可替代。2、 该药品(项目)的费用不在新农合（职工医保、居民医保）支付范围内,须病人自理。3、 使用该药品（项目)有可能使诊断更加明确或病情改善,但也有可能达不到预期目的。医务人员未对本人做出效果方面的承诺。4、 使用该药品（项目)在少数病人有可能出现一定的副作用或并发症。综上所述，我同意使用 患者/法定监护人委托代理人签名：(需附有效证件复印件、授权文件)日期： 年 月 日 时 分 主治医师或获得授权的医务人员签名：日期: 年 月 日 时 分 内容总结（1)使用该药品（项目)在少数病人有可能出现一定的副作用或并发症
