《工伤死亡赔偿调解协议书（2篇）.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《工伤死亡赔偿调解协议书（2篇）.doc（3页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、工伤死亡赔偿调解协议书甲方：_（工伤职工本人或继承人）乙方：_（单位）在平等、自愿的基础上，经过双方充分协商，见证方协调见证，根据工伤保险条例等法律规定，现就甲乙双方工伤赔偿事宜达成协议如下，双方应遵守，不得反悔。第一、于_年_月_日因被送往医院抢救，后因救治无效死亡，双方就死亡后乙方支付相关费用事宜，在甲方村委会干部见证人达成一致。第二、甲方要求并经乙方同意支付甲方相关费用，甲方收到费用后出具收条。第三、本协议是由甲方要求，双方协商，并由甲方所在村委会及村干部协调和见证下自愿达成，双方均已经过充分、周全考虑，任何一方不得反悔。第四、双方一致同意经公证，以确实证明签订本协议是双方真实意思表示。
2、（如果有公证）第五、本协议一式四份，具有同等效力，双方各持一份，见证人持一份，公证处留存一份。甲方：_ 日期：_乙方：_ 日期：_见证方：_日期：_工伤死亡赔偿调解协议书（二）甲方：_有限公司（用工企业名称）法定代表人：_委托代理人：_乙方：_，系受害人_之_（写明与受害人的关系）。现乙方受受害人供养的全体亲属委托（特别授权）处理_死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：_甲方单位职工_，因工作原因于_年_月_日在厂区内（或其他起点）受伤，经抢救无效死亡。_于_年_月_日生，供养亲属情况：_父亲：_姓名年龄出生日期职业家庭住址母亲：_姓名年龄出生日期职业家庭住址妻子：_姓名年龄出生日期职业家庭住址子女：_姓名年龄出生日期职业家庭住址子女：_姓名年龄出生日期职业家庭住址为妥善处理_死亡的善后事宜，依据中华人民共和国劳动法、工伤保险条例等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：一、甲方赔偿乙方丧葬补助金_元;二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金_元;三、甲方一次性赔偿死亡补助金_元;四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙甲方：_ 乙方：_年_月_日 _年_月_日第1页共1页
