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1、经皮椎体成形术和后凸成形术的评价及其相关问题的探讨第二节手术操作的相关问题探讨 中山大学附属第一医院脊柱外科郑召民经皮椎体成形术（PVP的操作是在影像介导下进行的。将穿刺针经皮穿刺进入病变椎体 后，向椎体内注入骨填充材料。经皮椎体后凸成形术（PKP的手术操作与PVP非常相似。在 注射骨水泥前，通过工作通道置入可膨胀性骨扩张器在椎体内扩张并产 生空洞，随后将骨填 充材料注入椎体填充空洞。PVP和PKP是新型的微创脊柱外科技术，在执行过程中，手术体 位，麻醉方式，影像学设备操作及相关手术器械的选择和 使用等有特殊的要求。在实际操作 过程中，不同的手术者可根据自己的经验和习惯使用不同的操作方法，在此
2、，笔者就PVF和 PKF 手术操作的相关问题进行探讨。一、手术体位的选择病人舒适的体位对穿刺和手术成功与否十分重要。胸椎和腰椎PVF和PKPffi常采取俯卧 位，这样有利于椎弓根穿刺。通常，我们在上胸部和骨盆部分别垫一软垫，腹部悬空，这样 可保持呼吸道通畅，并有利于骨折椎体的复位。在头部前额处垫一环形软垫，这样有利于患 者呼吸和护理麻醉人员工作。用软垫调整好患者身体左右侧的高度，使患者的背部平面与手 术床的平面平行，在定位时，前后位透视显示两侧的椎弓根对 称，棘突刚好位于椎体中央。 极少数患者由于肋骨骨折，肋软骨炎引起前胸壁疼痛， 或因心肺功能不好，不能耐受完全俯 卧位，可适当采取3/4俯卧位
3、甚至完全侧卧位进行手术。通过C型臂X线机球管的灵活调整 来适应患者体位的改变。在颈椎进行PVP通常应采取仰卧位，在颈肩部用软垫垫高，使颈部 处于过伸位并且头部向手术的对侧 偏转约 20,在头部放置悬空的布架以保证患者呼吸通畅。二、影像设备的选择PVP和PKF手术成功的离不开高清晰度的影像系统。X线透视是目前公认的PVP和PKP 最佳的影像监测方法。在国内，目前大多数单位使用的是单平面X线透视系统（C臂）（图1），而国外不少单位使用双平面的X线透视系统（G臂）（图）。对操 作熟练的手术 医生和C臂操作技师来说，单纯的C臂系统能满足绝大部分PVP和PKP手术的要求。通过 术中C型臂的旋转调整，我们
4、能安全、准确地监视手术的过程，而且，C型臂设备的价格 相对便宜，有利于PVP和PKPt广。双平面X线透视系统可以在穿刺和注射骨水泥时进行双 平面的实时监控，不需过多移动设备和调整球管的投射 角度即可快速转变影像学平面。然 而，这种影像设备的价格昂贵，不适合我国现在国 情，在国内很少介入室或手术有这种设 备配备使用。尽管如此，只要有扎实的操作技术，单平面X线透视系统同样能安全、有效 地完成手术。有部分学者采用CT作为影像引导设备进行PVP毫无疑问，CT能获得比X线更好的对比效 果，能更加直观地监测穿刺针的定位和放置，但它不能实时透视监视穿刺过 程，更重要的 是 CT 不能很好地监测骨水泥的注射过
5、程，因为扫描平面以外的骨水泥填 充往往会被遗漏。于是，有学者介绍了联合应用CT和X线设备的方法。这样虽然有三维监视的效果，但实际操作较为繁琐和费时，并增加费用，在普通病例中应用不实际, 而对于一些复杂和风险高的病例，如椎体后壁破坏，上胸椎或颈椎椎体病变的患者，适宜联合应用CT和X 线设备监控下行PVF和PKP术，这样能减少骨水泥渗漏的风险。图 1： C 臂透视系统图 2： G 臂透视系统图 3： CT 引导下的穿刺过程三、穿刺定位方式的选择对胸腰椎骨折病例，患者取俯卧位时，通常我们可以选择两种不同的定位和穿刺 监视方 法，目前最为常用的就是正侧位透视法：调整C型臂X线机的球管投射方向使之与患者
6、背部 平面垂直，也就是我们通常说的正位透视（前后位透视）。通过正位透视我们能清楚辨别脊 柱的相关结构，如塌陷的病变椎体、棘突和两侧的椎弓根。判断正位透视方向是否标准的一 个重要的标志就是两侧的椎弓根投影是否左右对称，并且 棘突投影应位于椎体的正中央。在 正位透视下，我们采用一根克氏针定位出病变的椎 弓根水平（图 4）,针尖定位于椎弓根的 上外侧缘的皮质，此为穿刺的骨性进针点（图 5），在相应的皮肤投影点用油性笔作一标记 点。考虑到穿刺时的进针角度，体表皮肤 的穿刺点应向标记点外侧旁开约0.5cm,以此来适 应椎弓根的外展角度。而穿刺针的 头尾侧角度则应在侧位透视的监测下进行调整。由于这种 定位
7、方式操作简单，不需要 过多调整球管的投射方向，因此国内外绝大部分手术医生采用这 种穿刺定位方法。但 是，这种穿刺定位的方式也处在许多不足。首先，穿刺针外展角度的大 小往往由手术 医生自身的经验来确定，外展角度过小会使穿刺针偏向椎体的一侧，外展角度 过大会 刺破椎弓根内侧皮质，损伤神经根或脊髓。而且，穿刺的过程是在侧位透视监视下进 行的，期间穿刺针是否一直处于椎弓根内只能靠两种方式确定：一是手术医生的手感, 二是 当穿刺针刚好到达椎体后缘时，正位透视下观察穿刺针的尖端是否位于椎弓根内 侧骨皮质的 外侧。在实践中，穿刺手感是一个较为不明确的概念，与手术医生的经验和患者病变椎体的 骨质量有关，不能作
8、为一种正规的操作指南。而正侧位透视观察针尖与椎弓根内侧皮质之间 的关系虽能明确穿刺针的具体位置，但是对穿刺针刺破椎弓 根的内侧皮质的发生毫无预防作 用。因此，即使是经验丰富的手术医生，也难免有刺破椎弓根内侧皮质损伤脊髓或神经根的 意外发生。对于有意向开展该项手术的医生， 应该在手术经验丰富的医疗机构或医生的指导 下进行正规的培训才可独立进行。图 4:用克氏针定位靶椎体椎弓根水平图 5:针尖位于椎弓根外上方另外一种穿刺定位方法就是侧方倾斜投影法。患者仍然采用俯卧位，先向头尾侧 方向调 整C型臂X线机球管的透视方向，使椎弓根的投影位于椎体的中上1/3处，然后向患者侧方 倾斜旋转使 X 线的投射方向
9、使之与椎弓根的倾斜角度一致。此时椎弓根 的内侧皮质显示最 佳，然后将穿刺针与X线投射方向成一直线进针，即透视下穿刺针成一直线。与第一种方法 不同，侧方倾斜投影法能在进针的全过程中显示椎弓根四周 的骨皮质，防止穿刺过程中刺破 椎弓根内侧皮质。另外，应用这种穿刺定位方式，手术者通过单一的椎弓根穿刺入路可将穿 刺针刺到椎体对侧，从而能获得更好的骨水泥 分布，并避免了对侧再次穿刺。在实际应用中， 此方法需要多次调整球管的投射方向，操作步骤繁琐，对C型臂操作技师的技术要求较高， 而且增加了患者的放射线暴露。总的来说，两种穿刺定位方式均有其优缺点，而且患者的体形，脊柱形态，病变椎体的 压缩程度均各不相同，
10、不同手术医生的操作习惯也不一样。因此，在实际应用中，手术医生 应根据自身和患者的实际情况选择穿刺位方式，只要是自己熟悉的并且 对患者来说是安全 的，就是合适的穿刺定位方法。四、麻醉方式的选择PVF和PKP需要手术医生和患者的共同配合。局部麻醉能使患者在术中保持较为清醒意 识，并能在术中与手术医生进行交流，使手术医生能及时发现患者的不适并进行处理。最重 要的是通过询问患者下肢的感觉活动情况以及时发现是否有神经根或脊 髓损伤的情况发生。 因此，局部麻醉是PVP和PKP首选的麻醉方式。回顾近年来国内外发表的文章，结合笔者的 手术经验，绝大多数PVPffPKF手术均能在局部麻醉联合心电监护下安全完成。
11、对有紧张情 绪或疼痛剧烈的患者，可适当应用镇静或止痛药物,能使患者放松，并减轻体位造成的不适， 有利于手术的顺利完成。有部分医生采用全身麻醉进行PVP和PKP,其中全麻应用较多的是PKP但笔者认 为，全 身麻醉情况下患者的意识消失，不利于相互交流，手术的风险和手术的费用均 增加。2004 年 10月以来，笔者应用局部麻醉加上心电监护下安全完成Sky骨扩张器PKP共27例32个疼 痛椎体，国产和进口球囊扩张PKP共23例38椎,无严重的相关 并发症。笔者认为：常规的 PVP 和 PKP 只要局部麻醉就能安全完成，并不需要全身麻 醉，而后者仅在一些特殊的情况下 才考虑使用，如不能忍受俯卧位手术的患
12、者，有肺功能不全需要辅助通气来维持的患者，或 有心理障碍不能在清醒状态下进行手术的患 者。另外，对一些复杂和风险高的病例，如椎体 肿瘤破坏椎体后壁，颈椎或上胸病变的患者，需要要联合应用CT和X线透视进行手术，术 中为减少患者术中的活动，降低 骨水泥渗漏的风险，可采用全身麻醉。五、穿刺入路的选择（一） 单侧或双侧入路的选择在临床实践中，选择单侧穿刺还是双侧穿刺对手术效果有重要的影响。与双侧穿刺相比， 单侧穿刺创伤小，手术时间短，穿刺的风险较低，能减少放射暴露和器械费用，但骨水泥 往往仅能局限在穿刺侧（图6）。双侧穿刺能获得更好的骨水泥分布（图7），并且可通过 减少每侧的骨水泥注射量来达到获得良好
13、疗效的同时降低骨水泥的渗漏。笔者的体会是， 若病变椎体塌陷程度不高，在正位X光片上观察骨折局限在椎体的一侧，选择在病变侧进 针进行手术即可；若病变椎体一侧塌陷严重，从塌陷侧进针困难,则应选择椎体残留较多的 一侧进针，穿刺针外展角度尽量大，以使穿刺针能成功穿刺越过椎体中线到达对侧或接近 椎体中线。若一侧椎弓根破坏，应从椎弓根相对完整侧进针。若椎体呈均一性严重塌陷， 估计一侧注射少量骨水泥即可出现渗漏者，宜同时采取双侧穿刺，这样可通过每侧注入较 少量的骨水泥即可获得相对良好的骨水泥分布。通常，在实际应用中，若手术者不能确定 应该采用单侧还是双侧穿刺时，笔者的经验是可先对把握较大的一侧进行穿刺手术，
14、然后 根据此侧的骨水泥分布情况再决定是否需要对侧穿刺。在单侧穿刺时，应尽量加大外展 角，以使穿刺针越过或接近椎体中线,从而使骨水泥能填充到椎体对侧，避免对侧再穿刺。 但加大穿刺外展角意味着增加破坏椎弓根内侧皮质的风险。因此，手术不应刻意追求外展 角的增加以减少穿刺次数，而应将患者的安全放在第一位。避免破坏椎弓根的内侧皮质， 穿刺针始终保持在椎弓根内侧皮质的外侧。C型臂x线透视机监视下注意骨水泥向椎体静 脉渗漏或由骨裂隙向硬膜外间隙和神经根孔渗漏情况，骨水泥不需完全填充整个椎体，x 线显示椎体两侧均有骨水泥分布并跨过中线即可。注射前做好周密准备，调和骨水泥至牙 膏状，注 射量以稍高于球囊扩张满意
15、时容量为准，一般每节椎体4 8 ml。PKP勺止痛机制 为骨水泥的稳定、支撑和重建作用；骨水泥在聚合反应时的热能效应；单体的细胞毒性作 用；血流阻断和占位效应。但患者疼痛缓解率并不与骨水泥注入量成正比旧.4J。骨水泥注 入时要在侧位x线透视连续监控下进行，注射骨压力增大或骨水泥到达椎体后缘时应立即 停止，以防止骨水泥渗漏发生。PKP并发症主要包括穿刺时周围器官损伤；一过性血压下 降；椎体或肋骨骨折；骨水泥渗漏到周围组织等，如骨水泥渗漏到椎静脉可引起肺栓塞， 渗漏到硬膜外可引起相应的神经压迫症状。骨水泥少量外渗通常不造成影响。相邻椎体同 样存在骨质疏松，弹性模量降低，伤椎骨水泥注入量不宜过多,以
16、免引起椎体间弹性模量不 一致加速相邻椎体骨折。同时静脉内应用抗生素数周以防止感染，术后规范骨质疏松治 疗。总之，PKP治疗老年骨质疏松性胸腰椎压缩骨折可有效恢复椎体高度，迅速缓解疼 痛，改善患者的生活质量，且较为安全。图6:单侧穿刺球囊PKP骨水泥分布 分布。图7:双侧侧穿刺球囊PKP骨水泥（二）穿刺途径的选择胸腰椎经典的穿刺途径是经椎弓根入路（图9）,也是目前国内外大多数手术医生采用 手术入路。该穿刺途径解剖标志清晰，容易被手术医生接受，只要在穿刺过程中能保持穿 刺针在椎弓根内，该入路是十分安全的，不会造成邻近组织的损伤。但是,该入路的一个不 足就是单侧穿刺时穿刺针很难到达椎体对侧。这是因为椎弓根的外展角度有限，尤其是胸 椎，椎弓根的直径较小，穿刺针在椎弓根内可调整的角度几乎没有。这就将穿刺针限制在 穿刺侧，导致单侧穿刺不能获得一个良好的骨水泥分布。因此，有人选择了经椎弓根旁入 路（腰椎）或经肋椎入路（胸椎）（图 10），这种穿刺 途径更容易使穿刺针越过椎体
