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1、第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供 24 小时急危重症诊疗服务。1.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供 24 小时急诊诊疗服务。（）备注：责任科室医务科目前达标等级：C存在的问题：【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。3.预防、保健、康复独立设置。4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占
2、医院总床位的2%。5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。材料目录：1、诊疗科目 -院办2、病人来源汇总表 - 信息科3、2013年科室住院病人前十大病种 -质控科4、技术人才梯队 -医务科5、诊疗技术目录 -医务科6、诊疗设备目录 -设备科7、淅川县第二人民医院人才梯队建设计划 -人力资源科8、淅川县第二人民医院人力资源配置原则及规定-人力资源科9、急诊科是独立设置 -门办 护理部见“急诊科工作日志”、“抢救成功率登记本”、“120救护车送入急诊科患者情况登记”、“120转运患者交接单”、“患者转科护理交接单”、 “住院登记本”、“急诊科会诊登记” 【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院
3、总床位的3%。2.且符合重症评估标准的患者30%。3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。材料目录：1、ICU床位数 -院办2、重症收治标准的比例统计 -医务科【A】符合“B”，并1.重症医学科床位占医院总床位的5%。2.且符合重症评估标准的患者40%。材料目录：同B四、应急管理1.4.3.2编制各类应急预案。（）备注：责任部门院办目前达标等级：A目前存在问题：【C】1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3.
4、有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。材料目录：东昌府人民医院专项应急预案东昌府人民医院紧急预案总则 -院办突发事件报告及信息发布制度 -院办 突发事件应急处理指挥小组及职责 -院办医院应急管理制度 -院办突发公共事件应急预案 -院办突发重大医疗纠纷应急处理预案 -医务科药害事件报告、处理流程 -药剂科突发性核事故与辐射事故应急预案 -公共卫生科消防应急预案 ；危害医院公共秩序应急预案 -保卫科信息网络突发事件应急预案 -信息科突发停水事件应急预案；突发停电事件应急预案 -总务科突发医用气体故障应急预案；突发食品安全事件应急预案 -设备科电
5、梯意外事件应急预案 -总务科防汛防泛水应急预案 -总务科突发大规模传染病爆发 -公共卫生科【B】符合“C”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。材料目录：1、东昌府人民医院应急预案手册 -院办2、职能科室制度、职责、流程汇编-各职能科室（医务科、护理部、门办可根据情况，指导临床科室形成自己的诊疗常规、流程汇编）【A】符合“B”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。材料目录：1、每三年或视情况予以修订（有原始资料证明） -院办1.6.4 根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长
6、目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。1.6.4.1政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（）备注：责任部门 医务科目前达标等级：C目前存在问题【C】1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。材料目录：1、目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。 -医务科【B】符合“C”，并用当年案例证实在以下二方面能有提升：（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊
7、治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。（2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。材料目录：【A】符合“B”，并1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅 STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。材料目录：第二章医院服务2.3.4.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流
8、程与服务时限有明文规定，能落实到位。（）备注：责任部门门办目前达标等级：C目前存在问题【C】1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。材料目录：1、重点病种急诊服务流程2、急诊工作制度3、首诊医师负责制4、危重患者抢救制度5、危重患者协调管理制度6、会诊制度
9、7、入院制度8、床位调配及跨病区收治患者管理制度9、急诊绿色通道流程图（醒目张贴）10、急诊分诊工作流程11、急诊患者入院流程12、急诊患者转手术室流程13、急诊患者入ICU住院流程14、门、急诊病人协调入院工作流程- 门办 医务科 护理部【B】符合“C”，并1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。2.有培训与教育，措施落实到位。3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。材料目录：1、 关键质量指标与服务时限 -质控科 门办2、 培训相关资料 -门办3、 监管改进措施 -门办【A】符合“B”，并危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。材料目录：1、危
10、重症患者来源统计 -门办 信息科六、保障患者合法权益评 审 标 准评 价 要 点2.6.1 医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利。2.6.1.1患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（）备注：责任部门医务科 护理部 目前达标等级：A目前存在问题【C】1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。材料目录：1.相关制度、规范：医患沟通制度、关于尊重和维
11、护患者合法权益的管理制度、患者知情同意告知制度、关于鼓励患者参与医疗安全管理的规定、患者健康教育制度、应用保护性约束告知管理制度、患者坠床与跌倒防范、报告及伤情认定制度、压疮风险评估、报告与管理办法、患者“腕带”身份识别办法等2.体现知情同意的各项表单，并在病历中得以体现3.患者调查评估统计分析4.医护人员相关知识培训 - 医务科 护理部【B】符合“C”，并1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。材料目录：1.医疗质量检查记录 - 医务科 护理部2.患者合法权益督导 - 医务科 护理部【A】符合“B
12、”，并持续改进有成效。材料目录：1、患者满意度调查2.相关制度的更新、管理措施的改进（案例）- 医务科 护理部七、投诉管理评 审 标 准评 价 要 点2.7.1 贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。2.7.1.1贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（）备注：责任部门工会目前达标等级：B目前存在问题【C】1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。材料目录：1、医疗投诉管理制度 -工会2、医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定 - 医务科3、医疗投诉管理流程（体现职责分工、协调处理机制）- 工会4、东昌府人民医院医疗（争议）
