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1、105】乳腺癌HER2检测指南(2014版)概要2014-09-01 四川病理来源：中华病理学杂志正确检测和评定乳腺癌的HER2蛋白表达和基因扩增状态对乳腺癌的临床治疗和预后 判断至关重要。HER2检测结果不仅涉及患者是否适合针对HER2的靶向治疗，并且对内 分泌治疗、化疗方案的选择及预后评估起指导作用。乳腺癌HER2检测指南(2014版)结合 我国实际情况，在乳腺癌HER2检测指南(2009版)的基础上，补充相关领域的新内容 和新观点。现摘选其检测方法部分如下。一、检测方法推荐采用免疫组织化学(IHC)法检测HER2受体蛋白的表达水平，应用原位杂交(in situ hybridizatio
2、n, ISH)法检测 HER2 基因扩增水平。ISH 包括荧光 ISH ( fluoresce nee in situ hybridization, FISH)和亮视野 ISH。常用的亮视野 ISH 方法有显色 ISH(ehromogenic in situ hybridization, CISH)和银增强 ISH(silverenhaneed in situ hybridization, SISH)。本 指南推荐IHC与ISH相结合的检测策略。二、检测时机及临床病理联系所有乳腺原发性浸润癌都应进行HER2检测。只要能获取肿瘤组织，对复发灶或转移 灶也应该进行HER2检测。如HER2检测结果为
3、不确定，则应使用另一种检测方法进行检 测，或对该患者的其他样本进行检测。加强临床病理沟通有助于对HER2检测结果的正确 诠释和对HER2靶向治疗疗效的客观评价。临床医师和病理医师均需注意HER2检测结果 是否与组织病理学特征相符，如组织学分级为1级的浸润癌通常为HER2阴性，包括浸润 性导管癌、经典型浸润性小叶癌、小管癌、黏液癌、筛状癌、腺样囊性癌等。如检测结果为 阳性，则视为检测结果与组织病理学特征不符合，需要核实诊断或重新检测。三、HER2检测流程乳腺癌标本一般可先经IHC检测。IHC 3+为HER2阳性，IHC 0和1+为HER2阴性。IHC 2+为HER2不确定病例，需进一步应用ISH
4、的方法进行HER2基因扩增状态检测，也 可以选取不同的组织块重新检测或送条件更好的实验室进行检测。四、组织标本的制备1. 标本类型：（1）手术切除标本；（2）粗针穿刺活检标本；（3）麦默通活检标本。2. 标本固定：所有乳腺癌标本离体后都应尽快固定（1 h内）。固定时应将标本每隔5 10 mm切开，并可在组织间嵌入纱布或滤纸等物。固定液量与所浸泡组织的比例应足够。 固定时间以672 h为宜。3. 固定液类型：4%中性（磷酸缓冲）甲醛固定液。4. 组织切片：（1）未染色的切片置于室温不宜超过6周，以防抗原丢失。（2）用于IHC 染色者切片厚度以35pm为宜，ISH法以45pm为宜。（3）完成检测的
5、切片，IHC和亮 视野ISH可按常规长期保存，FISH结果应立即照相存档并于一 20C保存，建议至少保存3 个月备查。（4）各种检测方法均应有HE染色切片作为对照。五、染色要求与结果判读建议使用我国食品药品监督管理总局认证的检测试剂盒，对自行组配的检测系统则必 须经过严格的内、外部质量控制，建立完善的实验室标准操作程序SOP），并与权威机构批 准的检测试剂盒进行比对，以保证检测结果的可靠性。（一） IHC1. 观察程序：应先在低倍镜下观察整张切片，判断染色是否满意及是否存在HER2 表达的异质性。正常乳腺上皮不应出现强的细胞膜着色。只评定浸润癌的着色情况，导管原 位癌的着色不能作为评定对象。观
6、察细胞膜着色的浸润癌细胞的比例及着色强度，若出现细 胞质或细胞核着色提示IHC染色效果不理想或组织处理不佳，建议调整染色条件或更换组 织后再行染色。判读时应避开组织边缘及组织处理不佳（如明显挤压）的癌组织。2. 结果判读及注意事项：结果判读标准（按每张切片计；图1, 2）： 0：无染色亦10% 的浸润癌细胞呈现不完整的、微弱的细胞膜染色；1+： 10%的浸润癌细胞呈现不完整的、 微弱的细胞膜染色；2+ :有两种情况，第一种为10%的浸润癌细胞呈现不完整和/或弱至 中等强度的细胞膜染色，第二种为10% 的浸润癌细胞呈现强而完整的细胞膜染色。对于2+的病例，应该用ISH做进一步检测，也 可以选取不
7、同的组织块重新检测或送条件更好的中心实验室进行检测。当出现下列情况时 HER2状态为无法判读（i ndeterm in ate），包括标本处理不当、严重的组织挤压或边缘效应、 检测失败等。应在报告中注明HER2状态无法判读的可能原因，并建议再次获取样本进行 HER2检测。在乳腺浸润性微乳头状癌和部分有分泌现象的乳腺癌中，有时浸润癌细胞的细 胞膜已呈很深的棕褐色，但却并未呈闭环状完整着色，存在一定程度的不连续性和间断胜， 此时至少应视为HER2 2+，并需要行ISH检测进一步明确HER2状态。建议在HER2 IHC 检测报告中包括如下内容：患者信息（包括姓名、性别、年龄、门诊/住院号）、送检医师
8、姓 名、送检日期、标本信息（包括病理号和蜡块号）、标本部位和类型、抗体信息（克隆号/生产 商）、检测方法、是否使用图像分析、对照设置情况、样本量是否适合评估、判读结果（0、 1+、2+、3+）、检测结论（如阳性、不确定、阴性、无法判读）。3. 质量控制：包括抗体的选择、抗原修复方法、染色及其他相关实验室技术，均应严 格按SOP进行。IHC自动染色系统更易达到标准化，但也应进行严格的比对试验和程序优 化，且需要对机器进行定期维护。IHC染色须设立对照，以不同染色程度的组织芯片作为对 照为最佳。被检测切片中癌旁正常乳腺上皮细胞是很好的阴性内对照。利用计算机图像分析 有利于判断的准确性和可重复性，但
9、必须经过病理医师确认其结果，且设备使用前必须进行 校验。(二)FISHFISH技术通过荧光标记的DNA探针与细胞核内的DNA靶序列杂交。在荧光显微镜下 观察并分析细胞核内杂交于DNA靶序列的探针信号，以获得细胞核内染色体(或染色体片段) 上基因状态的信息。目前进行HER2基因状态检测的探针多为同时含有HER2基因和该基 因所在的第17号染色体着丝粒(CEPI7)序列的双探针，也可采用仅含有HER2基因的单探 针。1. 观察程序：应在低倍镜下观察整张FISH切片，初步判断检测质量以及是否存在 HER2扩增的异质性。要求至少找到2个浸润癌区域，计数至少20个浸润癌细胞。也可以 参照IHC切片先确定
10、可能存在扩增的浸润癌区域，然后于100倍物镜下通过特异通道滤光 片观察HER2和CEP17信号，并进行信号计数和比值计算。2. 结果判读及注意事项:应选择细胞核大小一致、核的边界完整、二脒基苯基吲哚(DAPI) 染色均一、细胞核无重叠、信号清晰的细胞。随机计数至少20个浸润癌细胞核中的双色信 号。在观察信号时，应根据情况随时调节显微镜的焦距，准确观察位于细胞核不同平面上的 信号以免遗漏。判读标准(图35):双探针ISH：(1) 当 HER2/CEP17 比值2.0 时，为 HER2 阳性；HER2/CEP17 比值2.0，但平 均HER2拷贝数/细胞6.0时也为HER2阳性。扩增细胞应均质、连
11、续，且占浸润癌的10% 以上。需要注意的是对于HER2/CEP17比值2.0，但平均HER2拷贝数/细胞4.0的病 例是否应该视为ISH阳性目前尚存一定争议。建议对这部分病例在报告中加以备注，提示 目前的认识争议，建议临床医师参考IHC检测结果并与患者进行必要的沟通。(2) HER2 / CEPl7比值2.0且平均HER2拷贝数/细胞2.0时为HER2阴性。(3) HER2 / CEP17比值2.0且平均HER2拷贝数/细胞6.0,但i4.0时为HER2 ISH 结果不确定。单探针1SH：肿瘤细胞平均HEt/2拷贝数/细胞4. 0为无扩增；肿瘤细胞 平均HER2拷贝数/细胞6.0为扩增。扩增细
12、胞应均质、连续，且占浸润癌的10%以上。 平均HER拷贝数/细胞在46之间为不确定。若众多HER2信号连接成簇时可不计数， 直接视为基因扩增。对于ISH结果不确定的病例.需要再计算20个细胞核中的信号或由另 外一位分析者重新计数。如仍为临界值，则应行IHC检测（若FISH前未行），也可以选取不 同的组织块重新检测。建议在HER2 FISH检测报告中包括如下内容：患者信息（包括姓名、 性别、年龄、门诊/住院号）、送检医师姓名、送检日期、标本信息（包括病理号和蜡块号）、 标本部位和类型、探针信息、检测方法、是否使用图像分析、对照设置情况、样本量是否适 合评估、判读结果（包括评估的细胞数量、平均HE
13、R2拷贝数/细胞、平均CEPI7拷贝数/ 细胞、平均HER2拷贝数/平均CEPI7拷贝数的比值）、检测结论（如阳性、不确定、阴性、 无法判读）。3. 质量控制：（1）内对照：使用上述同时含有HER2基因和CEPI7序列的混合探针时， 组织中75%的细胞核显示出双色信号时视为杂交成功，并且双色信号互为对照，癌与非癌 细胞互为对照。出现下列情况时应视为FISH检测失败，包括:对照样本未出现预期结果； 浸润癌病灶太小，难以观察到两个浸润癌区域并计数；可计数信号的细胞75%；10% 的荧光信号位于细胞核外；细胞核结构难以分辨；有强的自发荧光。（2）外对照：应选 择已知FISH阳性和阴性的标本片（或采用
14、厂家提供的对照片）作为外对照，且杂交染色结果 与预期相符。（3）如有可能，建议设置低扩增对照。4. 关于第17号染色体数目：FISH双探针检测中加入CEPI7探针的目的是为了在检 测HER2基因的同时检测第17号染色体数目，从而将第17号染色体的非整倍体和单纯的 HER2基因扩增，尤其是低水平的扩增区分开。但近年来的研究显示整条第17号染色体的 多体罕见，CEP17的多体并不能代表整条第17号染色体多体。部分乳腺癌中第17号染色 体存在HER2基因和着丝粒的共同扩增。越来越多的学者认为，与HER2/CEPI7比值相 比, HER2拷贝数对于HER2基因扩增的判断更为重要。因此在HER2 FIS
15、H检测结果中除 报告HER2 / CEPI7比值外，还应分别报告HER2拷贝数和CEPI7的数值。5. 关于HER2基因的异质性：浸润性乳腺癌中HER2表达或扩增可存在异质性。虽 然HER2基因异质性的临床意义目前仍不明确，但它可导致IHC与ISH检测、原发灶与转 移灶、穿刺标本与手术切除标本的检测结果不一致。在ISH计数之前，应观察整张切片或 使用IHC确定可能存在HER2扩增的区域。需要强调的是，即使存在异质性，但只要扩增 细胞连续、均质，且占浸润癌10%以上，就应明确报告为ISH阳性。可补充报告不同细胞 群（10%）的计数值（包括计数的细胞总数、HER2拷贝数、CEPI7数值、HER2
16、/ CEPI7比 值），并报告扩增细胞群占所有浸润癌细胞的比例。（三）SISHSISH 中目前运用最广泛的是双色银染 ISH（duaIcolorinsitu hybridization, DISH）。 在此检测中通过二硝基苯（DNP）标记的探针检测HER2,并利用银染ISH DNP染色液进行 显色。用地高辛标记探针检测CEPI7,采用地高辛红染显色液。DISH可在光镜下观察结果， 其中HER2在肿瘤细胞的细胞核中表现为黑色信号，CEPI7为红色信号。也可采用仅针对 HER7.基因的单探针SISHo1观察程序：结合HE染色，选定含有浸润性乳腺癌的靶区进行观察。选定区域内的 大部分细胞需同时显示黑色和红色信号，且这些信号没有被非特异性背景染色覆盖。计数至 少20个浸润癌细胞。在4倍物镜下扫描整张切片，观察
