急救医学重点

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1、急救医学重点整理第一章 急救医学概述一、急救医学的概念 p11. 急救医学是针对各种急症救治和研究各种急性病变、急性创伤的病因病理及诊治的临床学科，是在短时 间内，对威胁人类生命安全的意外灾害和疾病，所采取的的一种紧急救护措施的科学，是急症的一种重要临 床救治手段。2. 急救医学：院前急救：现场急救转送患者院内急救：急诊科救治危重症监护救治二、急救医学的范畴 p1-p2 院前急救、复苏学、危重病医学、灾害医学、创伤医学、毒理学、急救医疗管理学1. 院前急救：包括现场急救和途中急救2. 复苏学：针对心搏呼吸骤停的抢救，大致可分为三个阶段 基础生命支持（BLS）：心脏复苏（C）、气道控制（A）、人

2、工给氧与呼吸（B） 进一步生命支持（ALS）：复苏药物与液体使用（D）、心电图诊断与治疗心律失常（E）、电除颤（F） 目的：恢复自主循环 延长生命支持（PLS）：脑复苏3. 危重病医学：受过专门培训的医护人员，在配备有先进监护设备和急救设备的ICU中对继发于多种严重疾病或创伤的复杂并发症进行全面监护和治疗。4. 灾害医学：研究人群受灾后的医疗急救以及灾害预防等有关的学科。5. 创伤医学6. 毒理学7. 急救医疗管理学第三章 心搏骤停与复苏一、心脏骤停的定义 p17： 是指各种原因引起的心脏突然停止搏动，丧失泵血功能，导致全身各组织严重缺血、缺氧，若不及时处理， 会造成脑及全身器官、组织的不可逆

3、性损害而导致死亡，是临床上最危险的情况。二、心源性猝死定义 p17： 在急性症状发生1小时内，以意识骤然丧失为特征，由心脏原因导致的自然死亡。三、对比 p17： 死亡是所有生物学功能不可逆转的停止，猝死是不能死而复生的。 心脏骤停并不代表死亡，通过紧急的治疗干预有逆转的可能，甚至不留后遗症。当患者突发心脏病症状，导致心搏、呼吸停止，此时如果及时进行心肺复苏使患者得以复苏，可以称为心搏 骤停；没有成功，即可成为心源性猝死。四、中医学 p17： 心搏骤停属于中医学“卒死”范畴，是指各种内外因素导致心、肺、脑等重要脏器受损，阴阳之气突然离绝 气机不能复返的危象。五、西医病因病理 p181. 病因分类

4、病因常见疾病原发于心脏的心搏骤停冠状动脉疾病各种心肌炎和心肌病 心室肥厚电生理异常继发于心脏以外器官的心搏 骤停严重呼吸功能抑制窒息及严重低氧血症肺部损伤胸廓外伤气管、支气管损伤肺损伤中枢神经系统抑制严重脑干损伤大面积脑出血和栓塞，脑水 肿、脑疝大失血和严重休克中毒严重电解质紊乱其他2. 病理机制正常体温时，不可逆缺血损伤阈值表器官或组织时间心肌和肾小管细胞30min肝细胞1-2h肺（氧可以从肺泡弥散到肺循环中）维持时间较长脑最弱大脑4-6min小脑10-15min延髓20-25min交感神经节60min注：每延长1min开始心肺复苏，死亡率就增长3%六、症状特点 p19：（1）先兆：40%-

5、50%患者在发病前 30min 有疲乏无力、心悸气短及精神改变等非特异性症状，此时若做动态心电图检查，可能过会发现各种类型的心律失常、心肌缺血及ST-T改变。（2）神经系统：突然意识丧失，可伴有癫痫样抽搐表现：牙关紧闭、四肢强直或阵挛心源性脑病即阿-斯综合征瞳孔散大、对光反射迟钝、消失，角膜反射、膝腱反射等各种生理反射消失。3）循环系统：面色苍白或发绀，心跳及大血管搏动消失，以颈动脉和股动脉波动消失最有意义且易检查4）呼吸系统：呼吸停止或即将停止表现：点头样或叹息样呼吸，口鼻无气息，胸廓无明显的起伏动作，肺部呼吸音消失七、查体要点 p19：1. 意识丧失，常伴有抽搐。2. 大动脉搏动消失。（颈

6、A、股A）3. 呼吸停止，大小便失禁心搏骤停已 40-60s。4. 瞳孔散大45s。5. 瞳孑L固定1-2min6. 皮肤苍白或发绀。八、西医治疗 p22（一）基础生命支持（ BLS）A、循环支持（参考数值）1. CPR 时胸部按压是在胸骨下 1/2 处实施 连续规则的按压。2. 按压频率：至少100 次/分3. 按压幅度：胸骨下陷至少 5cm。4. 压下与松开时间比：1:1 （基本相等）5. 按压和通气比值：30:26. 婴幼儿和儿童按压和通气比值：15:27. 已有人工气道，至少连续按压100次/ 分B、开放气道方法1. 仰头抬颏法2. 托颌法C、基础生命支持（BLS）效果判断： 瞳孔、面

7、色、神志、呼吸、脉搏D、电除颤（参考值）1. 双向除颤波：120-200J2. 单项除颤波：首次可用360J（二）高级生命支持（ALS） p241. 预防心搏骤停2. 治疗心搏骤停3. 改善心搏骤停后恢复自主循环患者预后第四章 休克一、休克的概念 p28 休克是机体在严重失血失液、感染、创伤、过敏等致病因素作用下，有效循环血量急剧 减少，导致组织微循环灌注不足为主要特征，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能 受损的临床综合征二、中医病因病机1. 病因：（1）热度过盛，气阴损伤 不论外感六淫之邪，或染疫毒邪气，或七情内伤火化，皆能耗伤气阴而致脱证。盖六淫之邪， 由表入里，郁而不解，皆能化火，蕴结

8、成毒，毒热炽盛，上损肺气、肺络、肺阴，心营受损， 耗血动血，使气阴衰竭而发。（2）失血失液，气随血脱 失血可由热毒损伤脏腑血络，大量失血，以致气随血脱，阳随阴亡；或因下之太过，脾胃受 损，升降失常，清浊不分，呕吐与腹泻频作，阴液大伤。（3）久病正虚，元气虚损 久病宿疾，正气暗耗，使脏腑虚损至极，元气虚弱，阴精逐渐消亡致脱；此外久病正虚，气 不畅而血受阻，循行迟滞，瘀血内生，闭阻心窍，阴阳不接，也可致脱。2. 病机： 脱证因邪毒侵扰，气机逆乱，血行不畅，气阴两伤，毒馅营血，损伤脏气； 或失血亡津，津血消耗，脉络空虚，阳随阴亡或久病正虚，元气虚损，脏腑败伤，气血受损，阴阳互不维系而致脱 病位在五脏

9、，尤以心肾为主。三、西医病因病理 p291. 病因（1）心脏疾患：急性心肌梗死、心肌炎等导致的心肌损伤严重心律失常 急性心脏压塞等机械性梗阻（2）大量失血、失液A、失血：外伤、消化性溃疡、食管静脉曲张破裂出血，大咯血及产后出血等B、失液：严重呕吐、腹泻、糖尿病酮症酸中毒、严重烧伤或创伤等（3）严重感染性疾病：由病原微生物导致的脓毒症、败血症（4）特异性过敏原：异种蛋白质、致敏性药物（5）其他：剧烈疼痛、麻醉意外2. 病理机制 多种致病因素作用引起的微循环改变，体液代谢改变等导致有效循环血容量降低及组织灌注 不足是各类休克共同的病理生理基础。（1）微循环改变：A、微循环缺血期/休克早期：微循环以

10、收缩为主，有效循环血量显著减少，反射性引起交感神经-肾上腺髓质系统兴奋， 毛细血管网的血流量减少，机体通过代偿机制调节，选择性收缩外周的小血管使循环血量重 新分布，保证心、脑等重要器官的有效灌注；内脏小动、静脉血管平滑肌及毛细血管前括约肌受儿茶酚胺等激素的影响发生强烈的收 缩，动静脉间短路开放，外周血管阻力和回心血量均有所增加。B、微循环淤血期休克代偿未能有效控制，毛细血管前阻力显著增加，大量真毛细血管网关闭，组织低灌 注、严重缺血缺氧，导致微循环内淤血加重，回心血量减少，血压下降，外周血管阻力降低， 重要脏器严重缺血。C、微循环衰竭期微循环淤血后缺氧激活凝血因子XII,启动内源性凝血系统，引

11、起弥散性血管内凝血，形 成微血栓，微循环障碍明显。（2）体液代谢变化在微循环障碍、灌注不足和细胞缺氧情况下，体内无氧代谢显著增加，微循环障碍不能 及时清除酸性产物，肝对乳酸代谢的能力下降，导致乳酸不断堆积和明显酸中毒； 缺氧使细胞钠泵功能障碍，导致细胞肿胀甚至死亡。（3）严重创伤、感染：过度释放炎症介质及再灌注伤，重要脏器因缺氧的继发性损害亦加重病情。三、鉴别诊断 p311. 体质性低血压/原发性低血压：多见于体弱青年女性，血压低，有或无症状，无器质性疾病或营养不良的存在，一般不 影响正常生活。2. 体位性低血压/直立性低血压：多见于老人，体位变化时血压明显下降，伴有脑缺血症状，甚至引起晕厥，

12、但取平卧为 后血压回升，症状消失。与对血浆去加深限速体位改变反应的增强有关。3. 不同类型的休克心源性、低血容量性、感染性、过敏性、神经源性等四、西医诊断标准p31（凡符合下述第1.项、第 2.项中（1）-（3）中的两项和（4）-（6）一项者，可诊断为休克1. 有诱发休克的病因2. 临床表现（1）神志（意识）异常（2）脉搏细速100 次/分，或脉搏细弱而不能触及（3） 四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压试验阳性（压后再充盈时间2s），皮肤花斑；粘膜苍 白或发绀；尿量30ml/h或无尿；（4） BP:收缩压 80mmHg（5）脉压 20mmHg（6）原有高血压病者，收缩压较原水平下降 30%以上。五、西

13、医治疗 p331. 心源性休克(1) 抗心律失常：快速：利多卡因、胺碘酮缓慢性：阿托品、异丙肾上腺素(2) 抗心衰：多巴胺、硝酸甘油、多巴酚丁胺、乌拉地尔、硝普钠(3) 心肌保护：1,6-二磷酸果糖、氨基酸、超氧化物歧化酶(4) 机械性辅助循环2. 低血容量性休克(1) 原发病：制止继续出血：手术或内镜下止血，出血点结扎、出血脏器切除及体腔内积 血、积液引流治疗等。(2) 继续补充血容量：在急救液体复苏的基础上，根据BP,尿量，CVP检测等，调节补液 量和补液速度。第五章 恶性心律失常一、心电图特点 p391. 室扑或室颤(1) QRS-T 完全消失，出现大小不等、形态不一的心电波形( 2 )

14、心室颤动频率为150-500 次/分的颤动波心室扑动频率为150-300 次/分的扑动波2. 室性心动过速( 1) 3 个或以上室性期前收缩连续出现(2) QRS波群宽大畸形，时限0.12s, T波与QRS主波方向相反( 3 )心室率100-250 次/分，心律齐或轻度不齐第八章 急性痛症第一节 急性头痛一、危险性评估 p801. 高危头痛：( 1) 表现：意识障碍、血压异常升高、颅脑外伤史、神经系统定位体征及脑膜刺激征阳 性、辅助检查如颅脑CT提示阳性结果(2) 举隅：高血压脑病、蛛网膜下腔出血、脑出血、急性脑梗死、颅脑损伤2. 低危头痛：( 1) 表现：头痛程度可轻可重，常反复发作，但一般

15、情况下不危及生命，患者神志清楚 生命体征稳定、神经体统体征阴性、辅助检查结果阴性等，预后较好( 2) 举隅：偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛二、诊断流程p801. 询问头痛情况及病史2. 判断生命体征稳定与否，有针对性进行体格检查3. 判断病情是否适合立即急性相关辅助检查，必要时病情稳定后或在监护下进行，获取急 诊检查结果。4. 综合判断急性头痛所属的疾病5. 对诊断未明、症状为缓解的剧烈头痛、颅脑外伤后头痛患者，一定要留院观察，反复评 估，及时会诊。三、高血压脑病定义 p80指各种原因所致血压突然显著升高(180/120mmHg或以上，尤其是舒张压120mmHg,) 超出了脑血管自动调节机制而引起的一种一过性急性脑功能障碍综合征。四、常见危险性头痛的西医治疗 p831. 高血压脑病