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1、急性重症胰腺炎的治疗（2020完整版）引言急性重症胰腺炎（SAP ）是一种常见病，其病因及并发症多种多样。严重坏死的死亡率从18%到82%不等。在欧洲，酗酒仍是SAP的主要病 因（42%），其次为胆道梗阻（33%），约一半以上的非饮酒患者可能都 是这个病因。感染性胰腺坏死的死亡率较高。SAP的治疗是多模式的，需 要多学科（包括消化科医生、腹部外科医生和重症科医生）协作。本文将 对最新进展进行总结。病理生理SAP是由局部的酶激活后产生炎症反应，逐渐发展为剧烈的全身炎 症，导致组织损伤和器官衰竭。在SAP过程中，早期和晚期器官衰竭的机 制有所不同：早期器官衰竭（24-72h以内）主要表现为全身的无
2、菌性炎 症，与严重的脓毒血症极为相似，由肠黏膜通透性增高和菌群移位、以及 脂肪组织分泌的促炎因子和介质等所驱动。其决定因素是局部和全身的血 流动力学紊乱、毛细血管渗漏及水肿、凝血功能障碍和心肌抑制。而晚期 器官衰竭（2周以后）则与脓毒血症及感染并发症有关，继发于胰腺组织 坏死或胰周积液的细菌或真菌感染。凤险评估严程度预测风险评估严重程度预测工具的表格令人印象深刻。最近的硏究结果显 示，体重不足或超重、器官衰竭进展或持续、以及对生物标记物如细胞因 子水平的评估可能有助于进一步提高对高危患者的辨识率。但单一工具存 在缺陷，不能准确地从SAP中分辨出中重度胰腺炎。大部分工具都不能预 测器官衰竭、感染
3、性坏死的发展及预后。红细胞分布、肌酐和白蛋白可作 为死亡率的早期预测指标。出现胰腺外的非感染性并发症，特别是需要透 析的急性肾衰，患者的死亡率明显升高。治疗血容量减少及大量的第二和第三间隙液体丢失可致循环衰竭，特别是 肾衰竭，也会导致胰腺循环/微循环功能障碍，增加胰腺/胰周坏死的风险。 直至今日，仍推荐大量液体复苏（即第一个24h内5000ml）。但不加 限制的液体输注可能会导致肺水肿和腹内高压（IAH）,过犹不及。最近 一项针对脓毒血症患者液体管理的国际调查显示，入ICU3天（而非第一 个24h ）后的液体正平衡是死亡率增加的独立危险因素。目标导向化治疗、 用各种参数进行“目标化”液体管理、
4、或通过快速的容量复苏降低发病率或 死亡率还缺乏证据支撑。尽管目标导向化治疗在脓毒症的应用中一直存在 争议，但SAP可能并无不同。液体的选择主要取决于脓毒症及感染性休克患者的近期硏究数据。值 得注意的是从正常生理盐水到“平衡”晶体液（乳酸林格氏液或勃脉力）的 转变，还有就是由于肾毒性的风险增加，羟乙基淀粉已经弃用。乳酸林格 氏液可降低胰酶活性并缓解酸中毒，已经成为首选的复苏液体。但它可增 加肝衰竭并使乳酸清除障碍患者的乳酸水平升高，特别是在较高的比率 下。这时乳酸就不能作为组织低灌注或氧输送/氧耗不匹配的替代参数，因 此可首选其他平衡溶液如勃脉力，推荐剂量为5-10ml/kg/h。在及时、充 分
5、评估患者容量状态的前提下，第一个24h内补液速度可达 250-500ml/h。最近我们对液体的看法发生了范式改变，即它是一种药物。临床医生 应该了解液体治疗的四个阶段以及复苏、优化、稳定和撤退等概念。在最 初的液体复苏后，部分SAP患者可能需要积极的液体撤退，以免液体过负 荷对器官功能产生不利影响（主要是肾脏）。监测如前所述，长期以来以目标为导向的液体复苏都是首选策略。但由于 缺乏证据，往往没有明确的目标和工具来指导液体复苏。充盈状态的评估 很重要，不应单纯地依赖临床参数（低血压、皮肤花斑、毛细血管再充盈 时间延长），还要依据生物化学（红细胞比容、蛋白、血尿素氮、乳酸升 高）、计算机断层扫描放
6、射学或超声（游离腹腔积液、肠及组织水肿、积 液、脓肿、出血、坏死）、血流动力学（平均动脉压降低、中心静脉压或 肺毛细血管楔压升高）、先进的监测手段（全心舒张末期容积减少、心指 数增加、血管外肺水增加、脉压变异增加、每搏量变化）以及一些新的技 术（生物电阻抗分析、电阻抗成像、用同位素技术评估总血容量）等等才 能做出诊断。临床医生应该明白，在SAP患者中基于压力的前负荷参数可 能会错误地增加，从而无法反映真实的充盈状态。因此对SAP患者来说， 把容量性的前负荷参数如全心舒张末容积作为切入点、血管外肺水作为安 全参数可能更有优势。抗生素SAP常并发胰腺外感染。氟喹诺酮类、碳青霉烯类、甲硝唑以及第三
7、代头抱菌素类等抗生素都能够充分作用于感染坏死区域，有利于降低感染 风险。但预防性的抗生素治疗并不能预防无菌坏死组织的感染，也不能影 响胰腺（胰周）的坏死、单个或多个器官的衰竭、住院时间和死亡率。预 防性使用抗生素的时机也很重要。单就出现症状72h或入院48h后使用 抗生素的实验而言，接受抗生素治疗的患者死亡率和感染性胰腺坏死的发 生率均明显低于对照组。三分之一的SAP患者会出现胰腺外感染，最常见菌血症及肺部感染。 早期诊断并合理使用抗生素是保证恢复良好的前提条件。真菌（主要为假丝酵母菌）感染常见于胰腺坏死和假性囊肿。长期使 用广谱抗生素或长期的ICU住院治疗可增加真菌感染的风险。内窥镜逆行胆道
8、造影一般来说，SAP的治疗针对的是症状而不是病因，但胆源性胰腺炎的 内窥镜逆行胆道造影（ERCP ）除外：胆结石卡在壶腹部会阻碍胆道引流， 使胆管内压力升高，胰腺消化酶的活性增强。ERCP引导下的括约肌切开 及取石术可以终止这一损害。若存在胆管炎或不伴胆管炎的持续胆道阻 塞，可行紧急的ERCP （诊断后24-48h）。ERCP术后住院时间明显缩短， 但死亡率未见明显降低。紧急ERCP与保守治疗相比，患者单个或多个器 官衰竭、胰腺坏死或感染性胰腺（胰周）坏死的发生率都没有差异。降低甘油三酯水平在全球范围内，严重高甘油三酯血症（HTG）是导致SAP的第三大 病因。与HTG相关的SAP治疗主要依赖于
9、快速降低较高的甘油三酯水平。 在严重HTG （甘油三酯水平500mg/bl ）的治疗中，贝特类药物仍为首 选，可辅以烟酸、他汀类药物以及3-3脂肪酸等。除药物治疗外，还可给予胰岛素/肝素及血浆置换等治疗。胰岛素可增 强脂蛋白脂肪酶的活性、加速乳糜微粒的分解，从而降低甘油三酯水平。 肝素则可促进内皮细胞中脂蛋白脂肪酶的释放，从而降低甘油三酯的含 量。胰岛素/肝素联合治疗可在1天内将甘油三酯降到50%左右。血浆置换可在几个小时之内彻底清除循环中的甘油三脂和乳糜微粒。 此外，血浆置换还可以清除促炎细胞因子和炎性介质，下调炎症级联反应。一项前瞻性硏究显示血浆置换和保守治疗的死亡率没有差异，可能是 由于
10、其血浆置换的启动延迟。但一项大型回顾性硏究发现，早期血浆置换 （36 h）与延迟血浆置换相比，并不能改善患者的死亡率。药物干预一项包含了 6个中国独家随机对照试验、纳入了 430名SAP患者的 meta分析显示，糖皮质激素治疗（主要是地塞米松）可减少手术干预的 需求、缩短住院时间，降低病死率。自“维生素S”（类固醇）和维生素C 治疗严重脓毒血症及感染性休克的实验发布以来，一直颇具争议。或许危 重症相关的糖皮质激素缺乏对SAP患者确实有一定的影响，旦今后有足够 规模和持续时间的试验还应进一步探讨类固醇在SAP中的作用。但最近科克兰的一篇系统回顾显示，抗氧化剂、蛋白酶抑制剂、阿托 品、降钙素、西咪
11、替丁、EDTA、加贝酯、胰高血糖素、抑肽酶、来昔帕 泛、非甾体类抗炎药、奥曲肽、奥芬溴铵、益生菌、活化蛋白C、生长抑 素、生长抑素和奥美拉唑、生长抑素和乌司他丁、胸腺肽和乌司他丁等药 物辅助治疗均不能带来显著的临床或生存获益。局部动脉输注蛋白酶抑制 剂对SAP也没有作用。腹腔灌洗数据相互矛盾。一项早期的meta分析纳入了 469名SAP患者，结 果发现与保守治疗相比，腹腔灌洗的死亡率及并发症风险没有显著差异。 最近一项纳入了 899名患者的meta分析显示，腹腔灌洗可显著降低发病 率和死亡率。经腹膜后腔镜检查也可作为治疗感染性胰腺坏死的一项微创 技术（与开腹手术相比）。血液滤过可选择性地清除促
12、炎物质、更好地控制液体平衡，可能对SAP的病程有益。几项小规模的硏究证实，高容量血液滤过（HVHF）与 常规治疗相比可明显改善SAP患者的生物学指标、器官衰竭和病死率。联 合血液净化技术（如HVHF与血液灌流）可能是更有效的两步法，但还缺 乏硏究。细胞吸附治疗（单独或与连续肾脏替代治疗联合）在减轻SAP 细胞因子风暴方面可能会发挥一定的作用。营养干预最近欧洲临床营养与代谢学会发布的ICU临床营养指南支持SAP患 者早期进行肠内营养。营养治疗必须由疾病严重程度评估来指导。入ICU 后24-48h内应缓慢开始肠内营养，并逐渐增加到目标输注速率。该策略 可改善肠道的耐受性、最大程度地降低肠梗阻的风险
13、，现已证实对儿童急 性胰腺炎有益。不同硏究中营养方案的结局也有所不同。肠内营养确实能减少感染， 但最近一项meta分析显示它不影响患者的死亡率。肠内营养能够改善预 后的数据主要来源于将肠内与肠外营养作对比的调查报告。SAP发病1周 后应考虑肠外营养，或根据欧洲的ICU指南早期个体化治疗。美国肠内肠外营养学会推荐在SAP时经鼻/口安置胃管，在经胃喂养 不耐受时给予更远端的喂养。有时，首选鼻空肠管而不是鼻胃管。超声引 导下的鼻空肠管安置术安全快捷，成功率可达93%。某些作者允许在出现 肠鸣音时给予全热卡饮食。鼓励使用标准的聚合物配方。美国指南建议给予益生菌。虽然荷兰一 个实验报道益生菌会增加死亡率
14、，但一项meta分析证实它可以减少感染 并缩短住院时间。正确实施精细化管理的SAP方案可降低死亡率。最近一个前后对照硏 究证实，正确的治疗可减少抗生素的应用并增加肠内营养的量。腹部压力监测及干预SAP是导致IAH和腹腔间隔室综合征(ACS )的主要原因之一。其诱 因包括毛细血管渗漏、大量液体复苏、腹腔容积增加(胰腺水肿、出血或 坏死等)同时伴有肠梗阻。因此，腹腔间隔室协会(www.wascs.org)主张 连续监测SAP患者的腹内压(IAP)。膀胱压测定是金标准，应在患者完全仰卧及呼气末进行，零点位于腋 中线与髂嵴的交点。2级及以上的IAH （IAP15mmHg ）应开始内科治 疗以降低IAP
15、，包括改善腹壁顺应性、排空肠内容物、引流游离腹水、正 确的容量管理以避免容量过负荷以及改善终末器官的灌注（图1 ）。对IAH 来说，肾脏就好比煤矿中的金丝雀，当IAH高达15-20mmHg时，它往 往是第一个发生衰竭的器官。由于存在继发感染和进展为肠外痿及冰冻腹 的风险，ACS（IAP20mmHg伴新发器官衰竭）时应尽量避免手术减压。结论SAP以爆发性炎症反应为特征，可引起局部及远端组织损伤，最终导 致器官衰竭。虽然其死亡率有所下降，但仍居高不下。传统的初始治疗提 倡大量液体复苏，但不加限制会导致容量过负荷。应强制（通过膀胱）进 行IAP监测。在指导液体治疗方面，先进的容量性血流动力学监测优于
16、传 统的压力性前负荷指标。不鼓励预防性的抗生素治疗，但仍强调早期识别 并治疗胰腺外感染和真菌感染。存在胆管炎或持续胆道梗阻时应紧急行 ERCP治疗。贝特类药物、胰岛素/肝素及血浆置换都可治疗HTG性SAP。 类固醇、血液滤过及腹腔灌洗可能有助于治疗，但还需要进一步的调查硏 究。建议通过肠道给予标准的聚合物配方和益生菌。由于治疗更多是针对 症状而非病因，应通过内科治疗（而非外科干预）来避免IAH对终末器官 的不良影响。eniCo-nsidcr diuni iciEiVltAllOidt :!hcI utly-LAH present?CarAidtt nuid FtmmalAGJ deretop?图1腹内高压的内科治疗。腹内高压内科治疗方法流程图Manrtor 1APCoraldef X hyiwnincoEKi JMenhir |AP4%guhdy诂口
