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1、社会医疗保险稽核方案亳州市市直基本医疗保险基金管理稽核办法市直各参保单位、定点医疗机构、零售药店：为切实维护广大参保职工的利益，进一步加强基本医疗保险监督管理，保障医疗保险制度的稳健运行，杜绝欺诈、恶意骗取医疗保险基金等违规行为的发生，根据_建立城镇职工基本医疗保险制度_决定(国发_号)、社会保险稽核办法(劳动保障部第_号)和省劳动和社会保障厅、财政厅、卫生厅、监察厅_规范定点医疗机构医疗服务有关问题_(劳社_号)等文件精神，制定本办法。一、对参保人员的稽核1疗挂床住院行为的。二、对定点医疗机构的稽核(一)定点医疗机构在参保职工住院后应及时向市医保中心报告病人基本住院信息(包括：姓名、单位、住
2、院科室、病种、床位等)，以便医保中心稽核人员稽核，如未及时报告，医疗费用不予审核结算。参保职工办理转诊转院手续后，按照所批转诊医院就医，检查、用药必须与病情相符，报销时所提供的票据、清单、门诊(住院)病历等就医资料必须真实完整。(二)市直定点医疗机构接诊医护人员必须对就诊参保人员是否人、证相符进行核对，确保无“冒名”住院，无“挂床”住院，无“叠床”住院，无“空床”住院。(三)市医保中心定期不定期到各科室对医保住院病人的用药、检查、治疗等进行稽核，并随时调阅住院病人病历、病程记录及费用清单等，定点医疗机构应积极配合。(四)对定点医疗机构及医务人员伪造病历、医患串通等骗取医保资金的，对造成违规行为
3、的有关责任人，建议有关部门按照_执业医师法和_医疗机构管理条例等规定向社会公布并暂停其半年医师资格。(五)定点医疗机构在医疗服务、用药管理上有下列行为之一的，稽核后不予支付相关费用，并对造成违规行为的有关责任人，视其违规情节会同有关部门给予责令检查、暂停执业、直至吊销执业医师资格等处罚：3(三)非处方药调配应当遵守基本医疗保险用药管理有关规定，严格控制用药量，原则上一次购药不超过_元，特殊情况者需经医保中心审批。三天内在同一药房连续购药视为违规。(四)医保中心将会不定期对定点药房实行监督、检查、管理，对违反协议规定，销售非药品商品、假劣商品、过期药品等现象所发生的违规费用一律按照定点零售药房医
4、疗服务协议的相关条款进行处罚，扣去相应分值，并视情节给予责令整改、暂停刷卡记账、直至取消定点资格等处罚。社会医疗保险稽核方案（二）我县医疗保险运行以来，医保模式不断增加，参保单位逐渐增多，医保基金收支平衡，个人账户、统筹基金均有不同程度的积累，广大参保人员的医疗待遇得到保障，医保制度逐步得到社会认同，大家对医保的满意度不断攀升。现按照市处要求，对全县医疗保险稽核工作总结如下：一、基本情况1、主要模式。我县基本医疗保险险种共有二种模式，一是基本医疗保险结合大病医疗救助基金(统账结合模式，参保人员有个人账户)，二是住院医疗保险结合大病医疗救助基金(单建统筹模式，参保人员无个人账户)。2、参保人数。
5、截止_年_月，全县医疗保险参保单位达_家，参保人数达_人，其中基本医疗统账结合_人，单建统筹_人。3、收支情况。截止_年_月，医疗保险基金历年收入_万元，其中基本医疗基金收入_万元，单建统筹基金历年收入_万元。医疗保险基金历年支出_万元，其中基本医疗基金支出_万元，单建统筹支出_万元。二、主要做法。1、不断提高征缴审计力度，使医保基金做到应收尽收。一是严格申报基数制度。每年的_月份调整一次缴费基数，此缴费基数一经确定，在一个年度内不再予以调整。月缴费基数严格按国家统计局的工资总额统计口径申报。各单位在申报的同时，需附上报统计部门的年度工资总额年报表(复印件)作为审核依据之一。二是严格审计缴费基
6、数。个别单位为减轻单位负担，少缴医保费用，采取少报瞒报漏报工资基数的办法，以较低的缴费标准，换取较高的医疗待遇，造成基金滴漏欠收。为防止少报瞒报和漏报，我们_专人，深入各单位，严格审计工资基数，对存在问题的单位上门宣传教育，收到了明显效果，县工商局在原工资基础上平均每人增加缴费_元，建设银行增加_元。三是及时上门催缴。对欠费单位，及时上门了解情况，催缴费用，情况特殊的，可签订缓缴协议，暂不收取滞纳金，不停止医保待遇。对未签订缓缴协议的单位，下发催缴医疗保险费通知书，对未按规定时间缴费的单位，从次月起，按日加收滞纳金，对拒不缴纳的，申请人民法院强制执行。四是加强宣传教育。个别单位领导缴费意识淡漠
7、，单位无人生病时，认为缴费上当吃亏，对医保费用采取故意拖延不缴的态度，为此，我们加强宣传教育，重申制度规定，打消糊涂念头。凡欠费单位职工欠费期间所发生的医疗费用，全部由欠费单位和个人自负，医疗保险统筹基金与医疗救助基金不予支付，从而促进单位和职工的缴费意识，使医保基金及时征收到帐，提高征缴率，增强基金抗御风险的能力。五是积极配合地税征收。从_年起，医疗、工伤、生育三项保险费转交地税征收，经协商，地税部门委托我处代为收缴，所以虽然交由地税征收，但我处的工作量并没有减少。对未按规定时间主动缴费的单位，我们及时下发催缴医疗保险费通知书，通过电话催缴、发送征缴通知单、协同劳动监察大队上门催缴等手段，对
8、不能及时缴费的单位进行催缴，取得了良好的效果。一、基本情况1、主要模式。我县基本医疗保险险种共有二种模式，一是基本医疗保险结合大病医疗救助基金(统账结合模式，参保人员有个人账户)，二是住院医疗保险结合大病医疗救助基金(单建统筹模式，参保人员无个人账户)。2、参保人数。截止_年_月，全县医疗保险参保单位达_家，参保人数达_人，其中基本医疗统账结合_人，单建统筹_人。3、收支情况。截止_年_月，医疗保险基金历年收入_万元，其中基本医疗基金收入_万元，单建统筹基金历年收入_万元。医疗保险基金历年支出_万元，其中基本医疗基金支出_万元，单建统筹支出_万元。二、主要做法。1、不断提高征缴审计力度，使医保
9、基金做到应收尽收。一是严格申报基数制度。每年的_月份调整一次缴费基数，此缴费基数一经确定，在一个年度内不再予以调整。月缴费基数严格按国家统计局的工资总额统计口径申报。各单位在申报的同时，需附上报统计部门的年度工资总额年报表(复印件)作为审核依据之一。二是严格审计缴费基数。个别单位为减轻单位负担，少缴医保费用，采取少报瞒报漏报工资基数的办法，以较低的缴费标准，换取较高的医疗待遇，造成基金滴漏欠收。为防止少报瞒报和漏报，我们_专人，深入各单位，严格审计工资基数，对存在问题的单位上门宣传教育，收到了明显效果，县工商局在原工资基础上平均每人增加缴费_元，建设银行增加_元。三是及时上门催缴。对欠费单位，
10、及时上门了解情况，催缴费用，情况特殊的，可签订缓缴协议，暂不收取滞纳金，不停止医保待遇。对未签订缓缴协议的单位，下发催缴医疗保险费通知书，对未按规定时间缴费的单位，从次月起，按日加收滞纳金，对拒不缴纳的，申请人民法院强制执行。四是加强宣传教育。个别单位领导缴费意识淡漠，单位无人生病时，认为缴费上当吃亏，对医保费用采取故意拖延不缴的态度，为此，我们加强宣传教育，重申制度规定，打消糊涂念头。凡欠费单位职工欠费期间所发生的医疗费用，全部由欠费单位和个人自负，医疗保险统筹基金与医疗救助基金不予支付，从而促进单位和职工的缴费意识，使医保基金及时征收到帐，提高征缴率，增强基金抗御风险的能力。五是积极配合地
11、税征收。从_年起，医疗、工伤、生育三项保险费转交地税征收，经协商，地税部门委托我处代为收缴，所以虽然交由地税征收，但我处的工作量并没有减少。对未按规定时间主动缴费的单位，我们及时下发催缴医疗保险费通知书，通过电话催缴、发送征缴通知单、协同劳动监察大队上门催缴等手段，对不能及时缴费的单位进行催缴，取得了良好的效果。一、基本情况1、主要模式。我县基本医疗保险险种共有二种模式，一是基本医疗保险结合大病医疗救助基金(统账结合模式，参保人员有个人账户)，二是住院医疗保险结合大病医疗救助基金(单建统筹模式，参保人员无个人账户)。2、参保人数。截止_年_月，全县医疗保险参保单位达_家，参保人数达_人，其中基
12、本医疗统账结合_人，单建统筹_人。3、收支情况。截止_年_月，医疗保险基金历年收入_万元，其中基本医疗基金收入_万元，单建统筹基金历年收入_万元。医疗保险基金历年支出_万元，其中基本医疗基金支出_万元，单建统筹支出_万元。二、主要做法。1、不断提高征缴审计力度，使医保基金做到应收尽收。一是严格申报基数制度。每年的_月份调整一次缴费基数，此缴费基数一经确定，在一个年度内不再予以调整。月缴费基数严格按国家统计局的工资总额统计口径申报。各单位在申报的同时，需附上报统计部门的年度工资总额年报表(复印件)作为审核依据之一。二是严格审计缴费基数。个别单位为减轻单位负担，少缴医保费用，采取少报瞒报漏报工资基
13、数的办法，以较低的缴费标准，换取较高的医疗待遇，造成基金滴漏欠收。为防止少报瞒报和漏报，我们_专人，深入各单位，严格审计工资基数，对存在问题的单位上门宣传教育，收到了明显效果，县工商局在原工资基础上平均每人增加缴费_元，建设银行增加_元。三是及时上门催缴。对欠费单位，及时上门了解情况，催缴费用，情况特殊的，可签订缓缴协议，暂不收取滞纳金，不停止医保待遇。对未签订缓缴协议的单位，下发催缴医疗保险费通知书，对未按规定时间缴费的单位，从次月起，按日加收滞纳金，对拒不缴纳的，申请人民法院强制执行。四是加强宣传教育。个别单位领导缴费意识淡漠，单位无人生病时，认为缴费上当吃亏，对医保费用采取故意拖延不缴的
14、态度，为此，我们加强宣传教育，重申制度规定，打消糊涂念头。凡欠费单位职工欠费期间所发生的医疗费用，全部由欠费单位和个人自负，医疗保险统筹基金与医疗救助基金不予支付，从而促进单位和职工的缴费意识，使医保基金及时征收到帐，提高征缴率，增强基金抗御风险的能力。五是积极配合地税征收。从_年起，医疗、工伤、生育三项保险费转交地税征收，经协商，地税部门委托我处代为收缴，所以虽然交由地税征收，但我处的工作量并没有减少。对未按规定时间主动缴费的单位，我们及时下发催缴医疗保险费通知书，通过电话催缴、发送征缴通知单、协同劳动监察大队上门催缴等手段，对不能及时缴费的单位进行催缴，取得了良好的效果。款；以药换药的，发
15、现一例罚款_元；以药换保健品的，发现一例罚款_元；对违反就医程序，未严格核对证、历、卡，使病人冒名就诊，造成基金流失的，发现一例视情节轻重，处以_元以上至_元以下的罚款。对年终考评得分较少的医疗机构，我们还扣除10的风险金，对得分较高的，我们视基金情况予以奖励。七是发现违规问题及时进行处理。在_年_月份的日常检查中，我们发现康云药店存在严重的违规行为，_月_日，康云药店营业人员在没有进行人证核对的情况下，采取分解处方的方法，为一购药人分解处方_张，总额达_元，严重违反了我县的医保规定。我处根据有关文件和协议精神，及时作出决定，月结算时拒付康云药店该笔不合理费用，并通报全县。4、不断规范财务制度，使医保基金更加完整和安全。一是认真执行财务和会计制度。每月月末及时与开户行对帐，检查各项存款与银行对帐单是否一致，并作出银行余额调节表，在银行设立收入户存款作为过渡户，每月上旬上解财政专户存款，每个月及时审核原始凭证，填制记帐凭证，登记各类明细帐、总帐，定期和财政部门对帐，每月_日前上报财政局
