医院评审标准实施细则（一）

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1、 欢迎阅读本文档，希望本文档能对您有所帮助!医院评审标准实施细则 院区、各楼宇：楼屋顶、地下室等门诊、急诊、病房：医技科室： 医学影像科、医学检验科、超声诊断科、病理科、输血科、营养科等后勤： 锅炉房、食堂、洗衣房、被服库、污水处理站、设备机房（电梯机房、消防泵房、配电间、空调机房、消控中心、医用气体机房）等坚持：医院公益性 强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院的公益性，充分发挥在医教研等方面的带动作用 公益性任务：政府指令性任务的执行 公立医院改革重点任务： 对口支援 优质护理服务 临床路径管理（单病种质量控制） 预约诊疗服务 以电子病历为核心的信息化建设加强：依法执业、规范诊疗 机构准

2、入 人员准入 技术准入 装备准入 各专业的相关诊疗规范突出：科学管理提高科学管理水平加强集体领导实行集体（民主）决策体现民主管理 关注：质量持续改进、患者安全质量管理的章节占三分之二以上患者安全独立成章；鼓励不良事件无责报告； 体现：以人为本、尊重患者权益的理念诊疗知情同意实验知情同意投诉管理患者参与医疗安全 管理体现：pdca循环、持续改进、螺旋上升的管理要求、体现岗位职责与职能协调协作 凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效 *凡事都应有责任部门、责任人，体现部门之间的协调和协作 *安全质量管理重在从体制、机制、系统上找问题医院服务管理资料查阅： 1.预约诊疗服务规

3、定（2.1.1.1）2.出院复诊患者及慢性病患者预约服务管理与登记（2.1.1.1）3.预约诊疗工作制度、规范和流程：（2.1.2.1）4.信息化预约管理平台；中长期预约号源统一管理和协调的规定（2.1.2.1）5.单位与挂钩合作基层医疗机构开展预约转诊服务的规定、程序和具体落实措施；相关培训和指导工作方案及执行情况（2.1.3.1）医院服务管理调查访谈： 1.访谈负责预约诊疗服务的院、部门两级负责人及具体办理人员 访谈内容：预约诊疗形式、科室范围；工作制度与流程； 出院复诊患者及慢性病患者预约服务的管理（2.1.1）2.访谈门诊专家、专科和普通诊室当班医师。访谈内容：本科室预约诊疗服务开展方

4、式、范围，制度与流程规定，对出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理的做（2.1.1）3.访谈在院就诊或候诊预约患者 访谈内容：获取预约诊疗服务信息的途径；预约挂号方式；预约医师出诊时间变动信息获取方式；就诊感受（2.1.2.1）4.单位与挂钩合作基层医疗机构开展预约转诊服务的规定、程序和具体落实措施；相关培训和指导工作方案及执行情况（2.1.3.1）医院服务管理实地访视： 1.预约服务台/窗口（2.1.1.1）2.专家、专科和普通门诊诊室（2.1.1.1）3.门诊大厅、候预区域及设置预约诊疗服务相关信息公示/查询设施区域（2.1.2.1）4.信息化预约管理平台设置部门（2.1.2.1）5.负责统

5、一预约管理和协调工作职能部门与信息化预约管理平台设置部门（2.1.2.1）6.基于数据统计有关、分析和对比的工作总结、改进与评估资料与实际成效（2.1.2.1）医院服务管理抽查考核： 依据医院提供的预约诊疗服务的规定运用至少2种形式实际预约，如：电话、网络、现场等 门诊实行分时段预约，出院患者实行中长期预约（2.1.1.1）质量与安全管理组织医院质量与安全管理委员会;1.有健全的质量管理体系、体现院长是第一责任人（4.1.1.1） 2.医院质量与安全管理委员会人员构成名单、岗位职责（4.1.1.1） 3.医院质量与安全管理委员会开展工作有记录（4.1.1.1） 4.设置独立的质量与安全管理部门

6、，人员分工体现决策、管理、执行三个层次（4.1.1.1）各质量相关委员会： 1.各质量相关委员会组织构架（包括伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量与安全管理委员会、医学装备委员会等）（4.1.1.1） 2.各质量相关委员会人员构成名单、岗位职责（4.1.1.1） 3.各质量相关委员会会议记录、工作记录（4.1.1.1）4.访谈各质量相关委员会负责人，了解医院质控工作开展情况（4.1.1.1） 质量与安全管理组织质量与安全管理组织质量管理部门： 1.医院科室设置构架，需有独立的质量管理部门（质控办）（4.1.1.1）2.质量管理部门

7、人员构成名单、岗位职责（4.1.1.1）3.全员质量与安全培训计划和实施情况（4.2.6.1） 4.访谈医院质量与安全管理部门负责人，了解医院质控工作体系与多部门协调机制，以及质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷监控等方面体现决策、控制与执行的三个层次（4.1.1.1）各职能部门： 1.各职能部门质量安全管理人员名单、岗位职责（4.1.1.2）2.各职能部门质量与安全管理工作计划、考核方案（4.1.1.2）3.各职能部门日常监控指标、重点部门、关键环节检查记录（4.1.1.2） 4.各职能部门定期监控分析报告（4.1.1.2） 5.访谈各职能部门负责人，了解各部门质量管理工作开展情况，多部门

8、协调机制，以及质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷监控等方面体现决策、控制与执行情况（4.1.1.2） 质量与安全管理组织质量与安全管理组织科室质量与安全管理小组： 1.临床医技科室质量与安全管理小组构架（4.1.1.3）2.临床医技科室质量安全管理工作制度、质控方案、工作记录（4.1.1.3）3.质量与安全管理小组各级人员岗位职责（4.1.1.3）4.各科室定期进行质量安全管理自查、分析，并有记录（4.1.1.3）5.各科室建立质量安全数据库，定期收集、分析质量安全管理数据，并书写报告（4.1.1.3、4.2.7.1）6.各科室定期召开科室质量安全管理会议，提出改进措施（4.1.1.3）7

9、.访谈科室医护人员，了解科室质量安全管理工作的普及程度（4.1.1.3）预约诊疗服务预约制度及流程制度齐全，流程合理 明确预约管理部门 专人和相应设施 工作制度公开信息 统计预约就诊比例 询问医患双方知晓程度 计算机管理平台预约诊疗服务出诊管理规范医师出诊，减少双方失约 医师出诊规定 医师是否爽约 出诊时间变动公告 停诊 预约患者管理 优化门诊流程门诊布局结构和流程优化门诊布局结构和流程 门诊布局合理 （整洁卫生，标识清楚，重点是病人是否方便、是否符合医院感染管理要求） 就诊流程合理（窗口设置、排队情况、是否围观、叫号系统） 分层挂号收费 秩序良好（侯诊与就诊区有序、安静、不拥挤） 缩短患者等

10、候时间 便民措施 优化门诊流程公开出诊信息公开出诊信息，提供咨询服务多种形式公开医疗信息医务人员按时开诊接受患者询问指导患者就诊出诊情况分析和改进 优化门诊流程合理调配医疗资源根据门诊患者流量，合理调配医疗资源门诊流量监测 调配医疗资源方案 协调机制 退号管理（方法、流程）优化门诊流程便民服务落实各项便民服务措施 开放节假日及双休日门诊 减少就医和付费环节 优化门诊流程，增加便民措施，开展志愿服务活动优化门诊流程，增加便民措施门诊流程合理，缩短候诊时间诊疗信息渠道畅通，提供咨询服务节假日门诊，方便患者就医 门诊设导诊员，便民服务措施落实到位医疗服务可及、连贯开展“志愿服务在医院”活动 建立适宜

11、的医疗服务环境与服务流程，为患者提供“便捷、舒适、温馨”的连贯的医疗服务改善住院、转院、转科服务流程改善住院、转院、转科、出院服务流程 有入院、转院、转科制度和流程，确保患者交接安全有便捷的急诊收入院制度（优先）出院时对患者进行康复指导与随访 对医疗服务流程连贯性定期督导，有改进措施入院出院、转院转科制度能确保患者获得连贯和安全的医疗服务，医务人员应知晓并遵循，保证患者信息交接正确完善急诊服务 合理配置急诊人力资源 加强急诊分诊 落实首诊负责制 急诊分区救治 “绿色通道”畅通 完善急诊服务合理配置急诊人力资源合理配置急诊人力资源，保证抢救能力急诊24小时开放实行分专科急诊通讯、呼叫系统通畅突发

12、事件处置方案 完善急诊服务加强急诊分诊 加强急诊分诊，及时救治急危重症患者 流程合理，标志灯光醒目，救护车道通畅 急诊分诊制度 保证危重病人救治 急诊优先（付费、检验、影像、取药）完善急诊服务落实首诊负责制急诊、急救转接服务执行首诊负责制度 与急救中心建立联动协调机制（车辆、人员、急救设备）急诊转接服务转送急危重症患者急救过程开展质量评价 完善急诊服务“绿色通道”畅通建立重点病种的急诊服务流程与规范 危重病人急救、检查、住院、手术绿色通道制度，流程顺畅 重点病种的抢救绿色通道 （急性创伤、急性心肌梗死、急性颅脑损伤、急性心力衰竭、急性呼吸衰竭、急性脑卒中等抢救程序） 协调危重患者诊疗过程危重患

13、者先救治后结算机制 改进住院流程加强转诊、转科患者交接加强转诊、转科患者交接，提供连续医疗服务制定明确的转科或转院流程（访谈医务人员）转诊、转科前的告知转诊前的联系转诊时的交接 对交接制度与流程的检查与评估改进住院流程出院患者健康教育和随访加强出院患者健康教育和随访预约管理健康教育相关制度出院患者随访、预约管理医务人员熟知出院管理相关制度 患者或家属能知晓出院后医疗、护理和康复措施出院患者随访率维护患者的合法权益 履行告知义务 医务人员的培训 实验性临床医疗应严格遵守有关规定 保护患者的隐私权维护患者的合法权益履行告知义务履行告知义务，尊重患者选择权 制定维护患者知情权利的制度 患者有知情权利

14、，有选择医疗措施、医用材料的权利 特殊诊疗必须在履行知情同意手续后进行有监督机制保障告知义务的落实维护患者的合法权益保护患者的隐私权保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰 医务人员了解并尊重患者民族风俗习惯和宗教信仰 知晓并遵守保护患者隐私的相关规定 定期培训教育 制定保护患者隐私、尊重患者民族风俗和宗教信仰的措施并组织实施（如饮食、生活习惯等）投诉管理 明确投诉部门及流程 公布投诉地点及联系方式 投诉管理与整改 建立健全投诉档案 一、严格执行查对制度，准确识别患者身份【目的】 确保正确的治疗、操作、检查实施于正确的患者【落实点】 对患者施行唯一标识（医保卡、新农合卡、身份证）管理严格执行查对制度，应同时使用2种方法核对完善关键流程的患者识别措施，健全交接制度使用“腕带”作为辨识患者的有效手段 二、建立医务人员之间有效沟通程序，正确执行医嘱【目的】 确保在紧急、特殊情况下对患者作出正确的处置【落实点】 在常规诊疗活动中