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1、医院感染工作制度标准版本如。破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌等感染手术时，应尽量缩小污染范围，术后进行严格消毒处理。7、严格控制参观人数，参观人员不可任意进入其它手术间和无菌储物间。进手术室见习、参观，必须经科主任、护士长同意。8、一切清洁工作均应湿式打扫。各手术间物体表面及地面每晨用消毒液擦拭。每台术后手术间清扫、消毒液拖地。每周手术间彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次（包括空气、物体表面、医务人员手和灭菌后的物品），灭菌后物品不得检出任何微生物。洁净手术间按要求规定更换过滤网装置，有记录。9、高压灭菌器：工艺监测：每锅进行，有记录。化学监测：每包进行。生物监测：按要求进行，有阳性对照，有记录。
2、b-d试验：每天灭菌前进行，有记录。所有高压灭菌物品均用_m指示胶带固定封口。10、紫外线监测：日常监测：记录使用时间、累计照射时间并签名。强度监测：半年一次。使用中的灯管70uwcm2。灯管每半月用_酒精擦拭一次，有记录。11、手术室所有灭菌物品必须每日检查一次，按日期先后排序依次使用。灭菌敷料包有效期受包装材料、封口的严密性、灭菌条件、储存环境等诸多因素影响：棉布包装材料和开启式容器。温度25以下、相对湿度为40-_%时，有效期为七天；其它材料，严格按照相关规定和产品说明书执行。12、不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。用于清洁、消毒的拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料。
3、13、手术间各门在手术过程应当关闭，尽量减少人员的出入。14、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。15、接触病人的麻醉物品应当一人一用一消毒。16、手术后的废弃物管理应当严格按照医疗废物管理条例及有关规定进行分类、处理。17、进入手术部的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，应当对其进行检查、清洁处理后方可进入和使用。18、进入手术部洁净区域的物品、药品应当拆除其外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。无菌物品应当存放于无菌物品区域中。19、洁净手术部的净化空调系统应当在手术前_分钟开启，手术结束后_分钟关闭。二、供应室护理消毒隔离管理制度1、严格划分去污区、检查包装区、无菌物
4、品存放区，采用由“污”到“洁”的工作流程，不交叉、不逆行。2、工作人员上岗时要求着装整齐，戴好帽子，不能佩戴戒指和耳环等饰物，不能留长指甲和涂指甲油。出入各工作区时必须要洗手换鞋方可进入。3、供应室检查包装区、无菌物品存放区的台面和地面每日清洁擦拭_次；去污区的台面和地面每日清洁消毒_次。各工作区的拖布应注明区域标记，分开使用。4、回收污染物品与发放无菌物品应分车、分人进行。下送完毕后，回收污物车及时用消毒液擦拭，再用高压水冲洗干净后备用。5、凡有脓血的器械物品须由科室清洗后方可与供应室交换。6、凡传染病人用过的物品必须先经高效消毒剂消毒后，方可与供应室进行交换。172淄博市中心医院医院感染工
5、作制度标准版本（二）手部卫生规范与质量监管制度在医院感染传播途径中，医务人员的手是造成医院内感染的重要原因。规范洗手及手消毒方法，加强手部卫生的监管力度，是控制医院感染的一项重要措施，也是对病人和医务人员双向保护的有效手段。一、洗手的指征1、进入或离开病房前必须洗手。2、在病房中由污染区进入清洁区之前。3、处理清洁或无菌物品前。4、无菌技术操作前后。5、手上有污染物或与微生物污染的物品或体液接触后。6、接触病人伤口前后。7、手与任何病人接触（诊察、护理病人之间）前后。8、在同一病人身上，从污染部位操作转为清洁部位操作之间。9、戴手套之前，脱手套之后。10、戴脱口罩前后、穿脱隔离衣前后。11、使
6、用厕所前后。二、手消毒指征1、为患者实施侵入性操作之前。2、诊察、护理、治疗免疫性功能低下的病人之前。3、接触每一例传染病人和多重耐药菌株定植或感染者之后。4、接触感染伤口和血液、体液之后。5、接触致病微生物所污染的物品之后。6、双手需保持较长时间的抗菌活性，如需戴手套时。7、接触每一例传染性病人后应进行手消毒；微生物检疫人员接触污物前应戴一次性手套或乳胶手套，脱手套后应进行手消毒。三、手部卫生的监督管理1、严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒。2、使用正确的洗手（六步洗手法）和手消毒方法，并保证足够的洗手时间。3、确保消毒剂的有效使用浓度。4、定期进行手的细菌学检测。5、定期与不定期监
7、控各护理单元护理人员手卫生的依从性，对存在的问题提出改进意见。医务人员手卫生制度为加强全院医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，要求如下：一、严格执行医疗机构医务人员手卫生规范，制定并落实医务人员手卫生175淄博市中心医院医院感染工作制度标准版本（三）ww一、医院感染管理委员会工作制度1、医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作。2、依据_传染病防治法、医院感染管理办法等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并_实施。3、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，
8、一次性使用无菌医疗用品管理制度等。4、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定，对各项规章制度的落实进行评价考核。5、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。二、医院感染管理科工作制度1、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。2、负责拟定院感工作计划，提交主管院长审批后，_实施；负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。3、每月一次做好全院出院病例的回顾性调查，统计汇总全院感染率、漏报率。4、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线灯管强度进行监测。5、每月对全院医院感染管理进行一次综合
9、质量考核，考核结果与科室质量挂钩。6、每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。7、严格按照_传染病法要求做好传染病的管理，督促科室做好传染病的疫情报告工作。8、发生医院感染暴发流行时，及时_人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。9、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到有效控制医院感染的目的。10、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合格产品严禁进入医院。11、定期（每月或每季度）将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。12、每年有计划地完成
10、医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。13、监督、管理医疗废物处理、焚烧，按照国家要求正确处理医疗废物。三、医院感染监测管理制度1、各科室应加强医院感染管理工作，严格执行医院感染各项规章制度。2、各科室每月定期召开监控小组会议，研究解决本科医院感染存在问题。3、各科室要重视医院感染的预防和控制，执行“标准预防”，“手卫生制度”，“职业防护”等在职教育培训工作，每月培训不少于一次，全院性培训参加人数不少于_%。4、掌握医院感染诊断标准，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染。发现医院感染病例应在_小时内报告院感科，如有流行暴发倾向及时报告。主要监测指标：（1）医院
11、感染发病率_%，漏报率_%。（2）消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测合格率_%，无菌物品合格率_%（3）紫外线照射强度不得低于70uw/cm2。新进灯管90uw/cm25、建立严格的科室清洁、消毒与隔离制度，对不同传染源引起的感染采取相应的隔离措施。6、对重点区域，重点部位的医院感染的预防和控制措施要符合医院感染管理办法的有关要求。7、严格医疗废物分类、收集、存放、登记、交接、运送、焚烧等流程的管理，8污水污物排放按国家有关规定执行，各个管理环节应符合医疗废物管理条例要求。四、医院感染病例监测、报告制度1、临床主管医生要认真学习掌握医院感染诊断标准，并按照医院感染诊断标准进行医院感染病例初步诊断
12、。2、明确诊断后，由经治医生于_小时内填写医院感染病例报告卡，报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。3、科室经治医生认真填报医院感染病例登记表，感染管理科于每月定期到各临床科室调查和收集院感病倒报告及漏报情况。4、确诊为传染病的医院感染病例，除向感染管理科报告外，尚需按_传染病防治法的有关规定进行报告。5、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，提交该科“医院感染管理小组”讨论，做好记录，6、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会_研究、分析，最后认定或否定。7、感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、每季
13、度写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。特殊情况及时汇报和反馈。五、抗生素应用管理制度1、药剂科负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作2、临床医师应提高用药前相关标本的送检率（涂片、培养），严格掌握适应证，合理选用抗菌药物。3、护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配伍要求，准确执行医嘱，并观察患者用药后的反应，配合医师准确留取各种标本及时送检。4、药剂科对于细菌耐药性高的抗菌药物有权提出暂停使用的建议。六、无菌技术操作制度1、在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。2、执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注意空气和环境清洁。3、夹取无菌物品、必须使用无菌
14、持物钳。4、进行无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。操作者应与无菌区保持一定的距离、以免污染无菌区。5、无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内、不可暴露在空气过久。无菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌包一经打开、即不能视为绝对无菌、应尽快使用、凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内，超过_小时后必须重新灭菌，不得继续使用。6、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定柜橱内、并保持清洁干燥，与非无菌物品分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，过期物品重新消毒灭菌。7、无菌溶液应根据要求避光保存或冷藏。8、无菌盐水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器内敷料，如干棉球、
15、纱布块等，不可装得过满。以免在取物时接触容器外部而污染。9、消毒物品（如。呼吸机管道等）要有明显的标志，要写明消毒日期，一般消毒保存日期为_天（冬季不超过_天），每周消毒两次。灭菌物品要定期（_个月）进行一次细菌微生物监测。10、治疗室、要定期进行空气消毒，有条件进行细菌微生物监测。紫外线消毒有照射时间登记。11、输液、输血一律使用一次性输液器，用后作为感染性医疗垃圾单独收集并由后勤部回收焚化处理。12、抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一带，抽血后病人使用的止血棉球集中回收处理，防止病人随地乱扔或带出院外。13、各种换药弯盘及小器械先浸泡消毒，再清洗后灭菌。器械浸泡时要打开关节，盒盖上要标有消毒时间以及保存时间。七、消毒隔离制度1、医务人员上班时衣帽整洁，离开工作场所应脱去工作服；禁止穿工作服进食堂、会议室等非工作场所。2、诊疗、换药处置工作前后均应洗手、消毒。3、无菌容器、器械、敷料罐、持物钳等要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温表一
