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1、*医院 2019 年度用药安全隐患大排查自查报告为保障患者用药安全，根据湖北省卫计委的要求，*医院近日按照关于印发湖北省 医疗机构2019 年度用药安全隐患大排查方案的通知的要求，对我院涉及用药安全的环节 进行了自查，情况如下：一. 组织与人员环节1. 我院成立有药事管理与药物治疗学委员会，由主管院长担任主任委员，成员由医务 部、药学部、护理部负责人、临床科室、药学的高级职称专家以及院感科管理人员 组成。药事会隶属于医院质量安全管理委员会。职责包括：审核制定医院药事管理 和药学相关工作章程，并监督实施；制定本机构药品处方集和基本用药供应 目录；按照新药引起审批制度，制定新药遴选原则，对新药进行
2、评审论证工作；对 全院用药的采购过程进行监督管理，保证临床用药由药学部门统一采购；每季度召 开会议，对医院药事管理与合理用药工作进行阶段性通报，并针对问题进行讨论、 予以解决；对超说明书用药申请进行讨论、审核。2. 医院每年对全院职工进行体检，对药品管理从业人员建立了健康档案。3. 医院、科室组织药品管理相关人员参加药品安全和法律法规知识培训，并对相关法 规、管理制度的更新进行了及时通报，培训记录完整。二. 药品质量管理体系1. 药品质量管理体系制度健全。制定有急救和备用药品管理制度、高危药品分级 管理制度、药品质量监控制度、药品效期管理制度、药品质量问题上报及处 理程序、易混淆药品管理制度、
3、药品及制剂召回制度、药品采购管理制度、 抗菌药物采购管理制度、药品入库验收管理制度和操作规程、药品储存保管 制度、药品养护管理制度、药品出库复核制度、药品调剂制度与操作规程、 药品调剂差错管理制度、药品不良反应报告制度与流程、药品分装管理规定、 用药错误应急预案和处理程序、突发事件药事管理应急预案、药害事件处理 应急预案、静脉用药配制中心工作制度、制剂室工作制度等。2. 严格执行制度与规程。科室对科内和病区药品的质量管理体系的运行情况定期检查， 确保严格执行。三. 与药品管理有关的设施设备1. 温湿度控制设备。医院建设有冷链温度监控系统，对药品的储藏可实现监控、报警、记录功能。库房、药房配有除
4、湿设备，药品储存温湿度达标。2. 库房内铺设地架，药品堆放在地架上。3. 药品储藏环境均有通风、防潮、防虫、防鼠设备，采用避光容器放置光不稳定药品。4. 购买了麻醉药品保险柜和智能麻醉药品管理系统，对药房、药库安装防盗监控报警 系统，为精二药品储存配备带锁专柜。四. 医院自制制剂1. 生产过程完全按照制剂生产条件、工艺进行，生产工艺按照生产工艺流程配制，有 记录。2. 包装标识和说明书规范。3. 通过药检流程对制剂质量进行控制，记录完整。4. 采购对供应商资质进行审查，原辅料均从有资质的供应商处购进，质量证明均有查 验。原辅料的储存合规。五. 药品采购环节1. 严格执行*医院药品采购管理制度，
5、建立了采购档案。采购人员对供应商资质 进行了审查，购进渠道正规，资质证明保留齐全。2. 采购票据齐全，票据和药品相符，验收记录完整，验收记录和进货单据保存超过药 品有效期一年，不少于三年。3. 引进新药品种和遴选品种均经药事会讨论通过，严格执行药事会决议。4. 购进品种均为政府挂网采购目录中品种。5. 临购药品的购进手续齐全，符合药品临时采购管理制度和抗菌药物临时采购 制度。6. 特殊使用级抗菌药物的使用流程符合分级管理制度和会诊流程。六. 药品验收环节1. 药库保管员按照*医院入库验收标准操作程序执行入库验收，验收记录完整， 验收记录和进货单据保存超过药品有效期一年，不少于三年。2. 对于麻
6、醉药品、一类精神药品做到了片剂每盒、注射剂每支查看后验收，验收合格后 双人签字，准确核对数目无误后入库，放入麻醉药品保险柜保存。七. 药品储存与养护1.药品按照剂型和用途进行了分类、分区储藏陈列，标签放置准确、标签字样清晰醒目。2.药品按照说明书储存要求进行了储藏，冷藏设备运行正常、定期校对、记录完整。生 物制品的运输采用冷链环节，缩短运输时间。验收注重冷链药品的采购和出库，对病区冷链 药品的管理定期督导、检查，通过培训加强医务人员冷链意识，调剂时药师指导患者冷链药 品的储存和使用方法。3. 温湿度记录真实完整。4. 药品储存实行了色标管理，对于高警示药品、相似易混淆药品放置区域有专用标识。标
7、 识品种与医院的高警示药品目录和相似药品目录一致。5. 药品拆零分装过程复核药品分装管理规定，环境清洁、操作规范、拆零记录完整， 无过期药品，并借助单剂量摆药机进行包装、标示，保证拆零药品的质量。6. 药房、药房的库存按月盘点，特殊药品及贵重药品实现了双人盘点，账册登记完整。7. 药品的入库、盘点、调剂、退库过程均符合*医院药品效期管理制度，实行“先 进先出、近期先出、易变先出、按批号发药”，未发现过期药品。采购计划合理，加强各药 房沟通，加快库存周转。八. 药品使用环节1. 配备麻醉药品保险柜和智能麻醉药品管理系统，对药房、药库安装防盗监控报警系统， 双人双锁管理，调剂时核对处方，无不合格麻
8、精处方，药房保存处方并进行了逐日登记，专 用账册完整准确。麻精药品注射剂空安瓿和份“废贴”进行回收、核对、集中销毁，专册登 记；库房、药房、病区账物相符、基数正确、批号管理，确保患者使用特殊药品的安全。组 织药师、医师参加市级麻精药品培训，考核通过发放证书后才授予处方权和调剂权。2药师调剂药品时按照“四查十对”进行审核，并通过合理用药管理系统（PASS系统）对 不合理处方进行警示。联合事后点评考核制度，提高处方合理率。3药品质量管理小组每月对病区药品管理实行检查,病区备用药品效期管理良好，账物相符、 储藏符合要求、急救车药品实行班班交接、效期管理、使用登记，麻醉药品余量处理实行双 人管理，有处理记录。4静配中心配备有审方软件警示不合理处方，同时药师对医嘱进行审核，不合理处方进行及 时干预，有干预记录，减少了不合理处方量。5对临床科室医务人员进行培训，提高用药安全意识。九药品不良反应监测环节1药事会下属药品不良反应监测小组负责制定药品不良反应监测制度、流程，制定了护士长作为科室负责人，负责科室药品不良反应的收集、整理、上报工作。2医务部、药学部通过不良反应监测模块收集药品不良反应信息，及时向国家不良反应 监测系统上报，并院内定期分析、通报、公示药品不良反应，并对严重不良反应进行警戒。
