2021年院内感染管理工作年终总结

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1、院内感染管理工作年终总结院内感染管理工作年终总结我院的医院感染管理工作，为了适应综合发展需要，站在提高医疗护理质 量的高度，把医院感染管理工作，列为医院总体管理的重要内容之一，使医院 感染管理工作与医院的快速发展相适应，整个医院感染管理工作初步进入了制 度化、规范化管理，主要做了以下几方面工作一、安排了兼职人员从事医院感染控制工作二、建立了规章制度三、加强了医院感染控制知识的教育学习，全院在职医务人员、新上岗人 员进行了常规的医院感染预防与控制知识学习，将医院感染质量纳入年终考 核。四、注射室由专人管理，定期更换消毒液，包括院内外和病房的消毒五、手术室、供应室都严格按照要求进行消毒六、一次性医

2、疗废物都按照 要求消毒、封烧我院因严格管理和操作，并严格按照规章制度进行医院感染的预防控制与 管理，无医院感染不良事件的发生。由于医院感染的因素十分复杂，常常因小 事酿成大错。最近西安交大附院发生新生儿医院感染死亡八例，足以引起我们 对医院感染管理的高度重视。回顾过去，我院的医院感染管理工作，虽然取得了一定的成绩，但还有很 多不足之处，我们能清醒地认识到，基础设施落后与业务发展不相适应，职工对医院感染的意识还需进一步加强。医院感染的隐患在 某些方面还相当严峻，医院感染预防控制已经进入法制化管理轨道，医院感染事件特别是群体感染事件酿成恶性医疗事故还在发生。因 此，进一步加强医院感染管理确保医疗安

3、全，杜绝医疗纠纷，已经是势在必 行，就我们医院实际情况来看，目前医院感染管理方面，应着重抓好以下工作 1、2、3、2加强全体职工关于医院感染知识培训，强化责任意识规范医疗器械清洗和 消毒管理进一步加强注射室、手术室、病房等重点科室的消毒管理院内感染管理工作年终总结扩展阅读医院感染管理工作总结医院感染管理工作总结201*年我院的医院感染监控工作紧紧围绕等级医院复审这一主题，从建章 立制到措施落实，始终贯彻持续改进的理念，使我院的院感管理工作逐步走向 规范化、制度化、科学化。在全院每一位职工的共同努力下，全年未发生医院 感染的暴发流行，圆满地完成了年初的工作计划，现总结如下一、完善医院感染监控制度

4、及操作规程，强化医院感染环节管理为进一步加强我院的医院感染管理，强化我院的医院感染环节管理，根据 卫生部 201*年颁布的医疗机构消毒技术规范、医院空气净化管理规范 等法律法规的要求，结合我院的实际，对我院 201*版本钢总医院医院感染预 防与控制手册及时进行了修订，新的医院感染监控制度内容更全面、更科 学。新的医院感染预防与控制操作规程更是涵盖了我院医院感染控制的所有环 节，使医务人员在医院感染控制上有章可循。为使我院的规章制度能得到有效的贯彻执行，我们对临床科室 201*年的绩 效考核标准进行了修订，制定了新的临床科室医院感染小组工作记录，新 的记录本在内容上更全面、更有实用性，在实际工作

5、中体现出了实际效果，推 动了临床院感工作的持续改进，在本次等级医院复核中得到了专家的认可。二、开展全方位医院感染监测，为医院感染控制提供科学依据为了解我院的医院感染情况，为医院感染控制提供科学依据，根据卫生部 医院感染监测规范及等级医院复审的要求，我们开展了全方位的医院感染 监测工作。1、全院综合性监测全年共监测住院病人 38164人，发生医院感染 653例， 医院感染发病率为 71%，处于较低发病率水平。但不容忽视由于我们院感专职 人员少，医生主动报告意识差，存在着医院感染的漏报现象。全年无菌手术切 口感染5例，无菌手术切口感染率为 0.14%，比上年有所提高，我们分析与抗 菌药物的合理使用

6、有关，应成为我们明年院感控制的重点。2、目标性监测1) ICU医院感染监测对ICU进行呼吸机相关性肺炎、血管内导管相关血流 感染、导尿管相关泌尿道感染监测，全年监测人数 216人，其中呼吸机使用率 为 636%，呼吸机相关肺炎的发病率为97%。；中心静脉插管使用率为32%，血管导管相关血流感染 率为0 ；导尿管使用率为978%，留置导尿管相关泌尿系感染的发病率为49%。2）手术部位感染监测 4月份开始在普外科开展了甲状腺切除术、胆囊切除 术的手术切口感染情况的目标性监测。共监测手术317台次，手术部位感染2 例，调整感染率 63%。3）新生儿病房医院感染监测共监测高危新生儿136人，医院感染8

7、人次， 感染人次率88%，住院总日数324天，病人日感染人次率为2691%，调整日感 染人次率为 10.36% 。4）细菌耐药性监测 201*年 1月 1日至 12月 21日细菌室共分离出多重耐药 菌株502株，（其中以ESBEL阳性的大肠埃希氏菌为主，占378%，其次多重 耐药的鲍曼不动杆菌位居第二位，占 219%。）绝对株数333株（剔除同一患者 培养出的重复菌株），以监测多重耐药菌患者259人，发生医院感染47人，多 重耐药菌的检出比例较上年有所上升，原因在于今年的送检率提高，但不容忽 视多重耐药菌的控制仍存在问题。3、环境微生物及消毒灭菌效果监测对全院重点科室环境微生物监测891 份，

8、合格率为 944%，对不合格的科室进行整改，重新监测合格；消毒灭菌效果 监测1583份，合格率100%；无菌物品监测343份，合格率100%；高压灭菌器 生物监测795锅次，合格率100%；环氧乙烷灭菌器生物监测252锅次，合格率 100% ；低温等离子生物监测39锅次，合格率100%，保证了医疗安全。三、医院感染管理与控制工作1、减负增效避免形式化的感控以三甲复审工作为主线，本着既减轻临床医 务人员的负担，又能提高全员的医院感染控制意识为前提，召开了全院医院感 染管理委员会会议，对全院临床科室的监控人员进行培训，使他们掌握了医院 感染管理持续改进的工作方法，同时我们又将临床的多项记录合并，为

9、临床科 室制定了具有我院特色的临床科室医院感染管理小组工作记录，将医院感 染病例登记、多重耐药菌感染病例登记、科室质控记录、会议记录等简化合 并，使医务人员把主要精力放在医院感染控制上，而不是书写记录上，临床反 响良好。2、院感信息化提高预警能力由于我院感染专职人员少不能主动监测，临床 医生医院感染报告意识差不能主动报告院感病例，导致了医院感染病例迟报、 漏报的现象。院领导高瞻远瞩，投入 20余万元安装了医院感染实时监控系统， 以及时发现医院感染病例，提高医院感染的预警能力，为我院医院感染的预防控制工作增添了双翼，必将对我院 的院感控制工作起到推动作用。目前软件正在安装调试中。3、从手卫生工作

10、切入，提高全员的感控意识做好手卫生可以降低三分之一 的医院感染，本着这一理念，我们在全院强力推进手卫生工作。首先在全院统 一手卫生设施，提倡使用皂液、干手纸，在处置室、治疗室、走廊等处张贴手 卫生宣传画及六步洗手法图示。同时进行了多次的医务人员手卫生培训，提高 医务人员的手卫生知识，提高他们的手卫生意识。将医务人员手卫生常态化管 理，实行手卫生监督工作的逐级监督，科室自查、院抽查，不断提高手卫生依 从性。4、主动干预医院感染的高危因素，降低“三管”感染的发病率针对ICU“三 管”使用率高，病人病情重极易发生感染的实际情况，我们经常深入ICU病房 与医护人员主动沟通，与医务人员共同探讨学习感染的

11、诊断标准及各项操作规 程，使医务人员从开始的排斥到目前已逐渐接纳院感人员，能主动采取控制院 感的措施，例如正确选择导管，熟练插管技术及有效护理，适时拔出导管以降 低医院感染率。对ICU中心静脉导管、留置导尿管、呼吸机辅助呼吸患者每日 进行撤管指征评估，及时进行撤管，有效降低导管相关感染发生率。5、配合抗菌药物合理使用工作，强化手术部位感染控制按照抗菌药物专项 整治工作要求，无菌手术抗菌药物使用率大幅下降，势必增加了手术切口感染 的风险。针对这一情况，我们继续开展手术切口感染的目标性监测，加强手术 切口感染的预防与控制措施的落实，如备皮的时机选择为术前即刻，备皮方式 提倡不刮毛、提倡术中保温、强

12、化术后引流及手卫生等环节控制，减少手术切 口感染的危险因素，努力降低手术切口感染发生率。6、成立PICC门诊，实行专业化护理，降低院感风险针对全院中心静脉导 管置入科室的PICC穿刺及维护环境差，容易发生感染的问题，我科协同护理 部建议我院成立了专门的PICC门诊，使置管进入门诊手术间进行，保障了置 管环境的清洁，以预防PICC导管置入患者发生医院感染。目前PICC门诊已成 立，正在试运行中。7、减少环境微生物监测频次，杜绝形式化感控根据新版医疗机构消毒技 术规范、医院空气净化管理规范、消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果 监测标准和医疗机构手卫生规范等要求，及时调整了我院环境微生物及 消毒灭菌效果

13、监测的频次，杜绝了形式化的感控，将有限的资源用在感控的高危因素控制上。8、暴发应急演练，提升医务人员的应急能力根据等级医院评审标准要求， 于9月19日进行了下呼吸道铜绿假单胞菌感染暴发应急处置模拟演练。通过演 练提高了医护人员对医院感染暴发事件的认识，使护理人员掌握了多重耐药菌 感染暴发的应对措施，对防护用品的穿脱程序也有了感性认识，提高了临床对 医院感染暴发事件的应急处理能力。9、扩大器械清洗消毒的范围，提高器械的清洗消毒灭菌质量按照消毒供 应中心管理规范及等级医院评审细则的要求，我院重复使用的诊疗器械、器 具及物品在回收、清洗、包装、灭菌的细节方面仍然存在着问题，因此我们与 护理部、消毒供

14、应中心一道多方协调，对未集中清洗的器械逐渐统一回收到消 毒供应中心集中处理，保证了我院消毒灭菌的质量。10、强化多重耐药菌监测控制工作，减少多重耐药菌的医院感染从临床科 室送检高质量的标本入手，我们对全院医务人员进行了如何送检标本的培训， 提高了细菌培养的阳性率。同时为减少多重耐药菌的院内传播，我们对检出的 病例进行及时的跟踪，指导临床采取接触隔离措施，严格执行手卫生和无菌技 术操作规程，加强环境清洁，器械专用及消毒等，努力降低多重耐药菌的医院 感染。11、保洁工作规范化，保证患者的就医环境清洁化清洁的环境是WHO提 出的清洁医院的重要内容之一，我院现有的两家保洁公司保洁标准不统一、保 洁程序

15、不规范，保洁的质量参差不齐，为此我们根据医疗机构消毒技术规 范的要求，开展了保洁员的培训，对保洁的细节进行规范，统一了保洁的程 序，使保洁员掌握了保洁的标准，提高了保洁的质量。四、加大医院感染培训力度，提高全员的医院感染控制技能培训是提升医务人员医院感染控制认知的主要方式，为此今年我们举行了 不同层次、不同类别医务人员的院感知识培训共计 14次，培训人群覆盖全院员 工。通过培训让他们了解医院感染预防的新理念，让全体职工时刻想到医院感 染就在我身边，主动采取措施控制院感是自己的职责，使病人的医疗活动更加 安全。为让临床能及时得到医院感染的信息，我们编辑制作了 4期医院感染通 讯，将医院感染管理工

16、作的最新动态、法律法规、医院感染方面的监测数据 等刊登在此刊物上，将医院感染通讯下发各科室，以便临床科室学习，从 而达到资源共享。五、职业防护工作全年医护人员上报职业暴露28例，其中护士21人，医生6人，检验1 人，均按照职业暴露处理程序给予及时处理。针对锐器伤日益增多的趋势，我 们在强化职业暴露管理工作的同时，开展了全员职业暴露的培训，对血液透析 室、医疗废物转运等重点科室人员进行免疫接种，以减少医务人员职业暴露的 发生率。六、差距与不足1、我院虽然建立了院感三级网络，但是院感的三级管理网络没有真正发挥 作用，形式化的管理较多。因此我们要探索建立一种奖罚结合的管理模式，提 高三级网络的积极性。2、目标性监测工作仍处于摸索阶段，未真正将监测与监控结合起来，在指 导临床医院感染预防控制工作方面还