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1、姓名出牛地：病案号：性别常住地址：年龄单位：民族入院时间：婚况病史采集时间：职业发病节气：病史陈述者:患者本人及家属问诊：主诉：现病史：既往史：个人史：过敏史：家庭史：望、闻、切诊： 神色形态：神清，精神可，面色红黄隐隐、明润含蓄，发育正常，营养一般，体型瘦 削。体位正常， 姿势自然，步态正常。声息气味：语声低微，呼吸少气，未闻及异常声音及体味。 皮肤毛发：毛发黄桶疏干枯。皮肤及黏膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤烧热， 无汗，未见 斑疹、疮伤、瘢痕、肿物。舌象：舌淡红，苔薄白。脉象：脉弦头面、五官、颈项望、闻、切诊： 头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疗、癣、疤
2、痕。 眼：眉 毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔 等大等圆，直径 2.5mm,对光反应灵敏。耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥人或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无 压痛，嗅 觉正常。1腔：II唇红，无疱疹、鞭裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，I】腔粘膜无疱疹、出 血、溃疡，充血，双侧扁桃体无肿大，腭垂居中。颈部：对称，无异常肿块。无抵抗强直、压痛，活动无受限。气管位置居中。甲状腺 无肿人或结 节。无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。颈部右前侧皮肤可见一长约20cm的手术
3、疤痕 愈合良好，股骨外侧可见一长约25cm及一长约10cm的手术疤痕，均愈合良好。胸腹部的望、闻、切诊： 胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、 皮下气肿、 肿块，静脉无怒张及回流异常。乳房：大小正常，无红肿压痛。肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、 呼吸时肺 下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无 胸膜摩擦音、哮鸣音。心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤 或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正
4、 常，各瓣膜听诊区未闻及 病理性杂音。血管：挠动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。周I制血管无毛细血 管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动， Duroziez 氏征（一）。腹部： 视诊：腹部对称，人小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、 疤痕、脐 疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。 听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。 胆囊：未触及，胆囊区无压痛。脾脏：未触及，脾区无压痛。肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。膀胱：未触及，输尿管无压痛点。腰背、四肢
5、、爪甲的望、闻、切诊： 腰背脊柱：生理曲度变浅，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、 压痛。 四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、 脱臼，活 动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。 前后二阴及排泄物的望、闻、切诊：前后二阴正常。排泄 物未查。体格检查：实验室检查：四诊摘要：1、腰部酸痛 3年，加重伴左下肢疼痛 1年。2、腰椎生理曲度变直，无侧弯。双侧腰肌板滞。腰部活动度：前屈10度, 后伸10度， 左侧屈10度，右侧屈10度，左旋10度，右旋10度。膝腱反射左（卄），右（ + ）;跟腱反射左（卄），
6、 右（+）。踝阵挛左侧（未引出），右侧（未引出）；巴氏征左侧（-）, 右侧（-）;霍夫曼征左侧（-）,右 侧（-）0屈颈试验（+）；挺腹试验（+ ）；双膝双髏屈曲试验（+）; “4字试验左（+ ），右（+ ）； 直腿抬高试验左：30度，右：60度；直腿抬高加 强试验：左（-）,右（-）;跟臀试验：左（+）,右（-）; 股神经牵拉试验：左（ + ）,右（-）。 下肢皮温：左侧正常，右侧正常；皮色：左侧正常，右侧正常。 足背动脉搏动：左侧可及, 右侧可及。足趾背伸力：左侧减弱，右侧可及：足趾跖屈力：左侧减弱，右侧 可及。辩证分析：患者年逾 6旬，气血不足，加之久劳，损及腰部筋脉，致局部气血运行 不
7、畅，经脉 瘀阻，经云“不通则痛”，而见腰部酸痛、不能久立久行、活动受限诸症，舌、 脉亦为经脉瘀阻之彖。 本病起病急，病情重，预后一般。西医诊断依据：腰椎MRI （天津市人民医院，2008-04-29, 24414）示：腰椎退行性变，腰椎侧弯，腰 椎骨质增生；腰 4/5椎间盘向后突出，黄韧带肥厚；腰 2/3、3/4、腰 5/紙1 椎间 盘膨出；腰 5/舐1 终板 炎表现。初步诊断：中医诊断：腰痹病证侯诊断：经脉瘀阻证西医诊断：腰椎间盘突出症治疗方案： 1、一级护理，推拿科护理常规2、 普通饮食3、负离子空气治疗1 次/口，病床紫外线消毒2次/周4、查血、尿、便常规，科内心电图，空腹血糖5、查骨盆正位、肌电图6、电脑中频药透 4/口治则：活血化瘀部位：腰部、紙部、左臀部、右臀部7、湿敷治疗 2/口 治则：舒筋通络 部位：腰部、紙部8、微波（射频）治疗：骨科疾患治疗 2/口 治则：舒筋通络 部位：腰部、紙部9、骨科中药膜治疗 4/口 治则：活血化瘀 部位：腰部、紙部、左臀部、右臀部10、直流电药物透入 4/口 治则：舒筋通络 部位：腰部、紙部、左臀部、右臀部11、拔罐（药）2/口 治则：活血化瘀 取穴：腰部华佗夹脊穴、肾俞（双）、大肠俞（双）、关元俞（双）、阳陵泉（双12、腰背支架固定治疗 1/口 治疗目的：保护腰椎13、嘱：避风寒，适劳逸，平卧制动。
