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1、黄褐斑诊疗规范（2021年版）一、概述黄褐斑（melasma）是一种慢性、获得性面部色素增加性皮肤病，临床表现为对称分布于面颊、前额及下颌深浅不一、边界不清的淡褐色或深褐色斑片，亚洲育龄期女性发病率高达30%，易复发，难治愈。诊断主要依据临床表现，辅以无创检测技术。治疗可采用局部外用药物、系统用药及新型光电治疗等。二、适用范围经过临床表现和/或无创检测技术确诊的黄褐斑。三、诊断（一）临床表现对称分布的浅褐色至深褐色斑片，多见于对称分布于面部（尤其是颧部），也可见于上肢。（二）无创检测技术Wood灯及玻片压诊：Wood灯下表现为暗黄色斑片，玻片压诊后呈现褐色。反射式共聚焦显微镜（RCM）检查：皮
2、损区可观察到黑素细胞树状突起和色素增多。皮肤镜检查：黄褐斑色斑处血管数量增加并有血管形态改变。VISIA图像分析：采用不同光源拍摄面部高像素图像，量化不同层次的色素及血管成分。（三）诊断标准1.面部淡褐色至深褐色、界限清楚的斑片，通常对称分布，无明显炎症表现及鳞屑。2.无明显自觉症状。3.女性多发，主要发生在青春期后。4.病情可有季节性，常夏重冬轻。5.排除疾病（如颧部褐青色痣、Riehl黑变病及色素性光化性扁平苔藓等）引起的色素沉着。（四）临床分型根据血管参与情况分2型：单纯色素型（melanized type，M 型）：玻片压诊皮损不褪色，Wood灯下皮损区与非皮损区颜色对比度增加；色素合
3、并血管型（melanized with vascularized type，M +V 型）玻片压诊皮损部分褪色，Wood 灯下皮损区与非皮损区颜色对比度增加不明显。该分型对治疗药物及方法的选择有指导意义。根据色素所在位置分 2 型：表皮型（表皮色素增多）和混合型（表皮色素增多真皮浅层噬黑色素细胞）。该分型对治疗疗效判定有指导意义。按照皮损发生部位分为4型：1.蝶形型：皮损主要分布在两侧面颊部呈蝶形对称性分布；2.面上部型(皮损主要分布在前额、颞部、鼻部和颊部；3.面下部型：皮损主要分布在颊下部、口周;4.泛发型：皮损泛发在面部大部区域。四、鉴别诊断（一）炎症后色素沉着：继发于急性或慢性炎症性皮
4、肤病的淡褐色、紫褐色或深褐色的色素沉着斑，局限于皮肤炎症部位，界限清楚。根据既往有炎症性皮肤病史及随后出现的色素沉着可鉴别。（二）颧部褐青色痣：又称获得性对称性太田痣样斑，好发于20-30岁青年女性，临床多表现为对称分布于双侧颧部及颞部的圆形、散在不融合灰青色斑点。RCM下表皮基底层色素含量大致正常，真皮浅中层胶原纤维束间可见散在、细长的、高折光的树突状黑素细胞。（三）太田痣：常于出生时或出生不久发生，临床多表现为单侧分布于颧部、颞部、眼结膜的深青色融合性斑片。RCM下表皮基底层色素含量大致正常，真皮中部可见中等数量的高折光树枝状黑素细胞或形态不一高折光黑素细胞团块。（四）黑变病：可有长期焦油
5、、劣质化妆品等接触史或炎症性皮肤病史，早期临床表现为红斑、脱屑等皮炎样改变，久之出现网状或弥漫性色素沉着常呈灰色，伴毛细血管扩张，皮疹常累及面颈部，也可泛发。RCM 下表真皮交界模糊，部分基底色素环消失，真皮浅层见数量不等的高折光噬色素细胞及中等折光的单一核细胞。五、疗效判定（一）主观评价1.黄褐斑面积和严重指数（melasma area andseverity index，MASI）评分：按黄褐斑的面积、颜色深度和颜色均匀性进行定量。色素沉着面积评估：分前额（F）、右面颊（MR）、左面颊（ML）、下颌（C）4 个区域，分别赋予 30%、30%、30%和 10%的权重。依色素斑累及这4个区域面
6、积的百分比，分别计分（A）：1 分为 10%，2 分为 10%29%，3 分为30%49%，4分为50%69%，5分为70%89%，6分为90%100%。颜色深度（D）和均匀性（H）评分，计为04分：0为无，1分为轻微，2分为中度，3 分为明显，4 分为最大限度。MASI = 前额0.3A（D + H）+ 右面颊0.3A（D + H）+ 左面颊0.3A（D + H）+ 下颌0.1A（D + H）。最大为48分，最小为0。2.医生整体评价（physicians global assessment，PGA）：根据色斑治疗后残留情况，计为06分：0 分为完全清除（100%）或仅残留极少的色素沉着，1
7、 分为基本被清除（ 90%），2 分为明显改善（75%89%），3 分为中度改善（50%74%），4 分为轻度改善（25%49%），5分为无改善（ 75%）、满意（改善 50%75%）、一般（改善 25%49%）、不满意（改善 25%），统计满意率。（二）客观评价1.扫描反射比分光光度仪检测技术：治疗前后，测定L*a*b*值的变化L*：皮肤的黑白亮度（黑素）；a*：皮肤的红绿平衡（血红蛋白）；b*：皮肤的黄蓝平衡（脂色素）。2.VISIA图像分析：采用不同光源拍摄面部高像素图像，量化不同层次的色素及血管。通过标准白光观察表面色斑，紫外光观察紫外线色斑，正交偏振光观察真皮层肉眼不可见的棕色斑、深
8、层血管，治疗前后对比，评价色素及血管改善情况。3.无创性皮肤生理功能测试：定量测定治疗前后的皮肤黑素指数（melanin index，MI）和红斑指数（erythema index，EI）变化。4.RCM：观察皮损处增殖的树突状黑素细胞数量及真皮炎性细胞数量的变化，评价色素及炎症改善程度。5.皮肤镜：评价黄褐斑治疗前后皮损处血管数量及形态的改善情况。六、治疗（一）治疗原则：以减少黑素生成、抗炎、抑制血管增生、修复皮肤屏障、抗光老化为指导原则。避免诱发因素，注重防晒，配合使用修复皮肤屏障的功效性护肤品，结合临床分期与分型，联合系统及外用药物、化学剥脱、激光和中医药治疗。（二）基础治疗：1.避免诱
9、发因素，调整生活方式：避免服用引起糖皮质激素水平变化的药物；避免服用光敏性药物；劳逸结合，保证睡眠充足；调整心境，缓解紧张焦虑；饮食规律、适宜。对于敏感性皮肤患者，化妆品的正确选择和使用十分重要。患者年龄越大或病程越长，治疗难度越大，应及早治疗。2.防晒：日光照射是黄褐斑发生的主要因素，防晒是所有黄褐斑的基础治疗，也是其他治疗必须配合的重要措施。建议使用SPF 30，PA+的宽谱（UVA + UVB）防晒剂，需要每日使用，每隔34 小时涂搽1次，每次2 mg/cm2，以减少由日光照射所引起的皮肤屏障受损及黑素细胞活性增加。3.修复皮肤屏障：研究显示，黄褐斑皮损存在屏障功能异常。应在医生指导下使
10、用具有抗敏、保湿作用的护肤品，增强皮肤耐受性，促进皮肤屏障修复。4.治疗相关疾病：积极治疗可能诱发或者加重黄褐斑的相关慢性疾病如肝脏疾病以及某些妇科疾病。（三）局部药物治疗1.氢醌及其糖苷衍生物：目前是黄褐斑的一线治疗药物。常用浓度是2-5，浓度越高脱色效果越强，但皮肤刺激也越大。通常每晚使用1次，治疗后4-6周可有明显效果，6-10周效果最佳，好转率可以达到37%-72%。氢醌的不良反应包括：刺激性接触性皮炎、永久性皮肤白斑、外源性褐黄症和甲漂白、指甲褐色病变等，因此连续使用一般不超过6个月。将氢醌、维A酸及糖皮质激素局部联合使用可提高疗效（又被称作Kligman三联配方）。熊果苷和脱氧熊果
11、苷是一种氢醌的葡萄糖苷衍生物，局部使用刺激性比氢醌小。2.壬二酸：临床上常用1520的乳膏。每日2次，疗程约6个月。15患者可出现瘙痒、烧灼感、针刺感和麻木感， 1患者有红斑、干燥、脱屑、刺激，可引起接触性皮炎。3.其他：外用左旋维C、谷胱甘肽、木质素过氧化物酶、氨甲环酸等均能抑制表皮黑素合成，均可作为外用制剂。（四）果酸化学剥脱术低浓度果酸（ 35%）是治疗黄褐斑一个有效的辅助方法。治疗频率为2周1次，46次为1个疗程。不良反应：术中治疗区域暂时性红斑、肿胀、刺痛、灼热等不适感；术后12 d，局部轻度发红、疼痛；术后 37 d 可能出现结痂或脱屑。治疗禁忌证：拟治疗区有过敏性或感染性疾病；局
12、部为创面或近期拟作其他手术；近3个月接受过放疗、冷冻及皮肤磨削术者；术后不能严格防晒者；免疫缺陷患者；妊娠和哺乳期妇女；果酸过敏者。此方法具有一定的皮肤刺激性，可导致炎症后色素沉着，尤其是深肤色的患者应慎重。（五）全身性药物治疗：1.维生素C和维生素E：维生素C能阻止多巴氧化，抑制黑素合成，维生素E具有较强的抗脂质过氧化作用，两者联合应用疗效更强。推荐口服为主，维生素C 0.2 g每日3次，维生素E 0.1 g每日1次。2.谷胱甘肽：谷胱甘肽常与维生素C联用，均可口服或静脉注射。3.氨甲环酸：可竞争性结合酪氨酸酶的底物（酪氨酸）结合位点，从而抑制黑素合成，还具有抑制血管形成、减轻红斑的作用。可
13、口服或静脉给药。口服是最方便有效的用药方式，小剂量即有效，用法为250500 mg/次，每日23次，用药12个月起效，治疗时间越长，疗效越好，建议连续使用6个月以上。氨甲环酸安全性较好，常见不良反应包括胃肠道反应、月经量减少等。服药前及治疗过程中最好监测血常规、凝血酶原时间及血黏度等。心脑血管疾病患者禁用。（六）中医中药：中医对本病病因病机的认识目前比较一致，即脏腑辨证与肝、肾、脾有关，气血辨证则与气滞、血瘀相关。治疗常以疏肝理气、滋补肝肾、健脾益气为法；根据无瘀不成斑、有斑必有瘀、治斑不离血、久病必瘀，活血化瘀法贯穿始终，治疗疗程较长，一般36个月。1.内治法：应根据病程长短、皮损色泽、面积
14、、伴随症状、舌苔等不同表现综合分析，辨证论治，随症加减。（1）肝郁气滞证：面部皮肤多呈深褐色，胸胁胀痛，烦躁易怒，月经不调，舌质红或有紫斑，脉弦。治以疏肝理气法，汤剂以逍遥散加减，常用中成药有逍遥丸、加味逍遥丸、舒肝散、柴胡疏肝散等。（2）脾失健运证：面部皮肤多呈深或淡黄褐色，便溏，舌淡胖，齿痕，苔薄，脉濡细。治以健脾益气法，汤剂以参苓白术散合补中益气汤加减，常用中成药有人参健脾丸、参苓白术丸、健脾舒肝丸等。（3）肾气不足证：面部皮肤黑褐色斑呈蝶形，腰膝酸软，头晕耳鸣，手足热，可有形寒肢冷，五更泄泻，舌淡或红，苔少；脉沉细。治以滋补肝肾法，汤剂以六味地黄丸合右归丸加减，常用中成药有六味地黄丸、
15、知柏地黄丸、金匮肾气丸、滋补肝肾丸等。2.治法：方法较多。临床常用中药磨粉制成膏霜剂外涂、面膜、或配成倒膜粉，或以内服方之药渣先熏后湿敷等等。外用的中药以白芨、白附子、白僵蚕、珍珠、当归、川芎、益母草、白蔹、天花粉、白茯苓、苡仁、荆芥、冬瓜仁、杏仁、积雪草等多见。一般中医外治的周期26个月。（七）激光/强脉冲光治疗：主要包括 Q 开关激光、皮秒激光、非剥脱点阵激光、射频及强脉冲光等。单纯色素型（M 型）：1.Q 开关激光：常见波长有694 nm、755 nm 和1064 nm，24 周1 次，治疗610次；临床实践表明，大光斑（610 mm）、低能量（ 3 J/cm2）的1064 nm Q开关Nd：YAG激光可以通过亚细胞选择性光热作用治疗黄褐斑，可使成熟的期黑素小体选择性光热解，减少黑素小体数量，在破坏黑素小体和黑素颗粒的同时，保持细胞核和细胞膜的完整性，从而避免黑素细胞损伤。2.皮秒激光：脉宽更短，对色素的机械性破坏能力更强；755 nm 皮秒翠绿宝石激光可在表皮形成激光诱导的光破坏效应并刺激胶原蛋白合成，在祛除色斑的同时改善光老化，多角度治疗黄褐斑。3.非剥脱点阵激光：常见波长有1450 nm、1540 nm、1550 nm 和1927 nm，非剥
