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1、第八章 肾脏的排泄功能第一节 肾脏结构和血液循环的特点肾脏功能:（ 一 ） 泌尿: 排除代谢终产物、过剩的电解质及进入体内的异物； 调节细胞外液量和血液的渗透压; 调节水、电解质和酸碱平衡。（ 二 ） 内分泌: 对血容量和血压起调节作用的肾素; 刺激骨髓造血的促红细胞生成素; 具有强烈舒血管作用的前列腺素等。排泄：由排泄器官将体内一些物质经血液循环排出体外的过程排 泄 器 官排 泄 物肾 脏水、尿素、肌酐、盐类、药物、毒物、色素等肺 脏CO 2、水、挥发性药物等皮肤及汗腺水2、盐类、少量尿素等消 化 道钙、镁、铁、磷等无机盐,胆色素,毒物等唾 液 腺重金属、狂犬病毒等 肾脏的结构特点（一）肾单
2、位和集合管 肾单位是肾脏基本功能单位，它与集合管共同完成泌尿功 能。肾脏不能再生新的肾单位，随着肾衰、疾病或老化， 肾单位的数目越来越少。 40 岁后，功能肾单位的数目通常 每 10 年减少 10 ，这样到了 80 岁，与 40 岁时相比，肾 单位的数目减少 40，但并不是对生命构成威胁。（二）皮质肾单位和近髓肾单位 比较两类肾单位的不同点比较项 皮质肾单位近髓肾单位少（约占 10%15%）皮质内 1/ 3肾单位数量 多（约占85%90%）肾小球分布 皮质外1/32/3肾小球体积小大血管口径入球小动脉出球小动脉入球小动脉W出球小动脉出球小动脉为一支，分布于近段和远段分两支，一支分布于近肾小管周
3、围段和远段肾小管周围，另一支是u形直小血管髓襻长度短（到或不到外髓）长（达内髓）近球小体有无含肾素颗粒多几乎不含交感神经支主要分布于入球小动脉主要分布于出球小动脉配血流量多（90）少（10）功能特点主要与尿生成和肾素分泌有主要与尿的浓缩、稀释关有关（三）球旁器 球旁器主要分布在皮质肾单位，由球旁细胞、间质细胞和致密斑三种 特殊细胞群组成。球旁细胞受交感神经支配，交感神经兴奋促进肾素分泌；致密斑可感 受小管液流量及其中氯化钠含量的变化。二、肾脏血液循环的特点及其调节（一）血液供应的特点血液供应的特点与尿生成的关系尿生成的部位在肾皮质利于肾小球的滤过作用利于肾小管的重吸收肾血流分布不均匀，皮质占
4、94%髓质占 6% 肾血流要经过两套毛细血管网，肾小球毛细血管网（60mmHg）肾小管周围毛细血管网（13mmHg）腹主动脉肾动脉叶间动脉弓形动脉小叶间动 脉入球小动脉出球小动脉肾小管周围毛细血管小 叶间静脉弓形静脉叶间静脉肾静脉（二）肾血流量的自身调节 肌源学说：当A压f-A管壁平滑肌紧张性f而收缩一 血流阻力f一肾血流量保持稳定 管一球反馈：当肾血流量和肾小球滤过率f-致密斑感受到远曲小 管液Na+Cl- f-致密斑将此信息反馈至肾小球一肾血流量和肾小 球滤过率恢复。（三）神经体液调节 应急时交感N兴奋一肾血管收缩一肾血流量I； 应急时NE、E、VP、A分泌f-肾血管收缩一肾血流量I。肾神
5、经主要从胸12至腰2脊髓段发出，进入肾皮质和外髓层。在皮 质肾单位的入球小动脉和近髓肾单位的出球小动脉的神经末梢密度 较大。神经对肾血管调节，以交感神经的缩血管为主。第二节 肾小球的滤过功能滤过率：单位时间内由两肾所生成的原尿量或超滤液量GFR =两肾原尿量 ml/min/1.73m2= 125ml/min/1.73m2=180L/d/1.73m2测定方法：用测定菊糖的血浆清除率代表GFR。滤过分数：肾小球滤过率与肾血浆流量的比值。GFF= GFR*肾血浆流量X100%=125 = 660 X 100%=19%一、有效滤过压EFP二肾小球毛细血管血压-（血浆胶体渗透压+囊内压）二、滤过膜及其通
6、透性机械屏障决定了溶质分子的半径不同，通透性不同：1.8nm能自 由通过I半径1.83.6nm能部分通过3.6nm完全不能通过（白蛋白）II分子量69000单体可通过静电屏障决定了溶质分子所带电荷的不 同， 通透性不同：带正电荷的溶质最易通过；中性溶质此之；负电荷溶质 不能通过三、影响肾小球滤过作用的因素：有效滤过压Tt滤过率Tt滤过量Tt尿量TA. 肾小球毛细血管血压Tt有效滤过压Tt滤过率Tt滤过量Tt尿量 T大失血,交感神经兴奋,肾动脉管壁平滑肌收缩 , 肾小球毛细血管血 压尿量甚至无尿.高血压病晚期，肾小球入球动脉硬化缩小，导 致少尿.B. 血浆胶体渗透压Jt有效滤过压Tt滤过率Tt滤
7、过量Tt尿量T 静脉注射生理盐水, 会使尿量增加.C. 囊内压Tt有效滤过压Jt滤过率Jt滤过量Jt尿量/ 尿路受阻, 输尿管结石, 使囊内压升高, 尿量减少滤过膜（通透性、面积）机械屏障作用I一血尿 （如：肾炎时因免疫反应蛋白分解酶的释放导致滤过膜孔、裂增大） 静电屏障作用I一蛋白尿（如：肾炎时带负电荷的糖蛋白减少或消失）正常时肾小球都活动滤 过面积=1.5m2急性肾炎一毛细血管腔狭窄或阻塞一滤过面积I-GFR I-尿量I 肾血流量RPF快-COP f速慢一滤过平衡位置近出球A端-GFR f；反之则GFR I影响因素滤过率的变化滤过膜滤过膜的孔径f滤过膜带负电荷I 滤过膜面积I 有效滤过压毛
8、细血管血压I血浆胶体渗透压I 囊内压f 肾小球血浆流量I 滤过率1（中毒性休克）滤过率f （血尿）滤过率f （蛋白尿）滤过率I（肾炎）滤过率I（大失血）滤过率f（快速大量输液） 滤过率I（结石、肿瘤）第三节 肾小管和集合管的重吸收功能一、肾小管重吸收的特点和方式（一）肾小管重吸收的特点1. 选择性2. 不同肾小管段的重吸收功能不同：主要部位：近曲小管3. 有限性（二）重吸收的方式1、被动重吸收：尿素、水、等2、主动重吸收：葡萄糖、氨基酸、大部分钠等二、几种物质的重吸收（一）Na 重吸收方式：绝大多数为主动重吸收，只在髓袢升支细段才是被动重 吸收。重吸收主要部位：近曲小管65%70% 重吸收机制
9、：泵漏模式（二）葡萄糖重吸收的主要部位在近曲小管，正常情况下，重吸收率为100%，属 于继发性主动转运。肾糖阈：尿中不出现葡萄糖时的最高血糖浓度。正常值： 160180 mg%（三）水 99%被重吸收，仅1%排出。主要部位：近球小管 6570% 方式：以渗透作用而被动重吸收1、近端小管：65 - 70%， 为等渗性重吸收 - 随着溶质的吸收而重 吸收与机体是否缺水无关。2、远曲小管和集合管：受血管升压素的调节，重吸收量随体内水份 多少而改变。三、影响肾小管冲吸收的因素1. 小管液溶质浓度渗透性利尿 :由于渗透作用而对抗肾小管重吸收水分的过程.机制：.小管液溶质浓度Tt小管液渗透压提高T对抗肾小
10、管对水的重 吸收T水的重吸收尿量增加临床,采用的甘露醇溶液 ,就是利用这一原理 ,来起到利尿消肿的作 用.2. 肾小球的滤过率球-管平衡：是指，无论 GRF 怎样变化，发生在近曲小管的重吸收的 滤液比例都保持不变，约为6570%。生理意义：尿液的量和溶质 不会因 GFR 的增减出现大的波动3. 小管上皮细胞的功能第四节 肾小管和集合管的分泌与排泄一、H+的分泌意义：排酸保碱，调节酸碱平衡。 碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺酸中毒的病人：H+Na+交换增多一K+Na+交换降低一K+排出减少一高血钾碱中毒病人：H+Na+交换降低一K+Na+交换增多一K+排出增多一低 血钾二、NH 的分泌3正常情况下， N
11、H 的分泌发生在远曲小管和集合管；在碱中毒时，近3曲小管也可分泌。三、K+的分泌一般认为尿中排出的钾主要是由远曲小管和集合管分泌，因为原尿中 的钾绝大多数已被近端小管部位重吸收回血。在远曲小管和集合管部 位，存在 K+Na+。四、其他物质的排泄肌酐既能从肾小球滤过，又能由肾小管排泄；酚红等则主要通过近端 小管主动排泄完成，因此临床常用酚红排泄试验来监查肾小管的排泄功能是否正常。第五节 尿液的浓缩和稀释一、 肾髓质高渗梯度现象小管液在进曲小管为等渗；在髓袢降支为高渗，越向乳头方向，渗透 压越高，到袢顶处，渗透压最高。在髓攀升支内，渗透压又逐渐下降， 到髓袢升支粗段时，小管液已成为低渗，在远曲小管
12、仍为低渗或等渗， 但到达集合管后，又转为高渗。通过集合管的小管液，基本上就等于 终尿的渗透压了。二、肾髓质高渗梯度的形成和维持外髓部高渗梯度：髓袢升支粗段对NaCL的主动重吸收髓部高渗梯度：尿素再循环及升支细段的NaCL向组织液扩散形成原理：髓袢升支粗段能主动重吸收Na+和CL-，但对水却不易通透，故升支 粗段内的小管液向皮质方向流动时，管内NaCL浓度逐渐降低，小管 液的渗透逐渐下降，但升支粗段周围组织间液因为重吸收Na+和CL- 而变成高渗。远曲小管和皮质部、外髓部的集合管对尿素不易通透，但在血管生压 素作用下，水不断被重吸收，使管内的尿素浓度逐渐升高。当小管液 进入内髓部集合管时，由于该
13、处管壁对尿素的通透性良好，故尿素迅 速顺浓度差从管内扩散入组织间液。因为髓袢升支细段对尿素具有中 等通透能力，故从内髓部集合管扩散到组织间液扽尿素便顺浓度差进 入升支细段内，而后相继流过升支粗段、远曲小管、集合管，再从内 髓部集合管处扩散到组织间液。髓袢降支细段对水有良好通透性，但对Na+不易通透。升支细段的通 透性与降支细段不同，它对水不易通透，而对NaCL则有良好通透性。 直小血管在保持肾髓质高渗中的作用：三、尿液浓缩和稀释过程尿液的浓缩和稀释主要是在通过集合管时完成，它与肾髓质高渗 梯度和血管升压素的作用有密切关系。复习思考题：1. 造成肾内髓部组织液称高渗梯度的因素是：A.髓襻升支细段
14、管腔中NaCL扩散到组织中B. 髓襻升支粗段主动重吸收 NaCLC. 内髓部集合管中尿素扩散到组织中D. 直小血管对水和电解质通透性有选择性E. 直小血管升不断把肾组织中的水送入体循环2、能主动重吸收Na+的部位有：A 近曲小管 B. 远曲小管 C. 集合管 D. 髓襻降细段 E. 髓襻升支细段3、影响肾小管重吸收的因素有那些？4、何谓渗透性利尿？5、何谓球管平衡？6、影响肾小球滤过功能的因素有哪些？7、何谓原尿？8、何谓肾小球滤过率，滤过分数？9、简述肾脏血液供应特点与尿生成的关系？ 第六节 尿生成的调节一、肾内自身调节（一）小管液中溶质浓度的影响小管液中溶质浓度所形成的渗透压，是对抗肾小管对水重吸收的力量（排 出1g溶质，约需溶解于15ml水）。当溶质渗透压肾小管（尤其近曲 小管）对水的重吸收小管液中Na+ !（因被稀释）fNa+重吸收（扰乱球-管 平衡）f尿量f。这种由于渗透压升高而对抗肾小管重吸收水分所引起的尿量增 多现象，称为渗透性利尿（晶体性利尿）。糖尿病患者多尿的原因就在此。临床上 利用渗透性利尿的原理，给病人以能被滤过但不能被肾小管重吸收的物质如甘露 醇，来提高小管液中溶质的浓度，从而达到利尿和消除水肿的目的。（二） 球管平衡1. 概念：指近曲小管对溶质、水的重吸收量与肾小球滤过量之间保持一定的 平衡关系的现象。其定
