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1、天愿民医院住院患者入院评估表姓名 性别 年龄 床号 住院号一般资料职业：民族：宗教信仰：文化程度：文盲口小学口初中口高中口大专口本科以上口入院诊断：入院时间年 月 日 时分费用支付：自费口医疗保险口公费口其他口入院途径：门诊口急诊口转入口入院方式：步行口轮椅口平车口入院评估T：CP：次/分R：次/分BP：/mmHg主诉：既往史：体健口 高血压口 糖尿病口 冠心病口 脑血管病后遗症口 其他过敏史：不详口 否认口青霉素口 磺胺口其他意识状态：清醒口嗜睡口意识模糊口昏睡口昏迷口视力障碍：无口有：左/右口听力障碍：无口有：左/右口活动型态：完全依赖口部分依赖口独立口舒适型态：舒适口疼痛口 （部位：程度
2、：轻度口 中度口 重度口）其他口睡眠型态：自然入睡口药物辅助（药名：）饮食：种类普食口半流食口流食口禁食口鼻饲口其他口食欲好口一般口差口排泄型态：小便正常口失禁口排尿困难口留置尿管口大便正常口腹泻口便秘口造痿口皮肤情况:正常口 水肿口（部位：）烫伤口（部位：） 伤口 （部位：）压疮：有口 （部位：）（面积：）高危（评分：）无口病房建表口质控建表口跌倒风险：评分：分高危口管路：中心静脉口尿管口胃管口引流管口PICC口人工气道口其他口对疾病的认识：完全了解口部分了解口不了解口其他：注：背面附常用评估表（压疮Braden评分表、疼痛评分表和Morse跌倒风险评估表）压疮危险因素评估表（Braden评
3、估表）项目分数12341.感觉完全受损非常受损轻微受损无受损2.湿期持续潮湿经常潮湿偶尔潮湿很少潮湿3.活动卧床坐位偶尔行走经常行走4移动完全不自主非常受限轻微受限不受限5营养非常缺乏可能缺乏充足营养丰富6摩擦力和剪切力有问题潜在的问题无明显问题总分：备注:总分W12分，可界定高危，如果有符合以下项目者请打上勾。休克（应用血管活性 药物）年龄285岁白蛋白V 28g/L中、重度水肿昏迷跌到危险因素评估表（Morse跌倒风险评估量表）最近三个月内有无跌倒记录否=0是=25多于一个类目的的疾病诊断否=0是=15接受药物治疗（见备注）否=0是=20步行时需要帮助否、轮椅、平车=0拐杖、助步架、手杖=
4、15精神状态自主行为能力=0无控制能力=15步态/移动正常、卧床不能移动=0虚弱=10严重虚弱=20总分： 备注：咼危三45分备注：常见可能引起跌倒药物（镇静药、催眠药、抗抑郁药、抗高血压药、抗心律失常、扩血管药、非类固 醇抗惊厥药、利尿剂、止疼药）疼痛程度自我评估刻度表应具体描述部位及进行疼痛程度评分。1、0分：无痛；2、1-3分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；3、4-6分：比较痛，轻度影响睡眠，需要止痛药；4、7-9分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂；5、10分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或被动体位。不疼最疼012345678910备注：轻度：1-3分中度：4-6分重度：7-10分
