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1、事故伤害报告表单 位 名 称重庆美心（集团）有限公司法定代表人或主要负责人姓名夏明宪单 位 性 质有限责任公司是否参加工伤保险是受伤职工参保时间年 月 日单 位 地 址南坪白鹤路51号经办人姓名马玲联系电话13883725211受伤职工姓名 受伤职工联系电话 身份证号码 参加工作时间年 月 日用 工 形 式合同制工 种下料工事故发生地点门套线下料组现场事故发生时间2015年11 月19 日伤 害 部 位腰部伤 害 程 度扭伤事故发生经过及结果2015年11月19日上午11点左右，杨上文上班搬运木板时，突然右膝跪地，致腰部扭伤，伤后腰部疼痛难忍，站立不能，行走困难。在工友帮助下，送往长城医院就诊
2、。2015年11 月19 日就诊医疗机构名称及初步诊断意见首诊医疗机构名称：重庆市长城医院初步诊断： 急性腰扭伤处理意见：1、胸腰部正侧位未见明显异常，2、予以口服药物对症治疗，3、建议患者住院观察治疗。患者要求回家休息。4、建议患者休息一周后专家门诊复查。5、第一天患者疼痛难忍住院治疗。 2015年11 月19 日单位处理意见情况属实，同意申报工伤。参保单位（章）2015年11 月19 日备 注长城医院。住院号：061298.注：参保职工发生工伤事故后一方面积极救治，另一方面应该向工伤保险经办机构申报。在3日之内分别向区劳动局社保科和区工伤生育保险中心报送本表。发生死亡事故或一次性负伤3人以
3、上（含3人）的事故，应在24小时内报送。工 伤 认 定 申 请 表申 请 人： 重庆美心（集团）有限公司 受 伤 害 职 工： 杨上文 申请人与受伤害职工的关系： 用人单位 填表日期： 年 月 日 职工姓名杨上文性别男出生日期1972年 05 月25 日身份证号码510225197205256334联系电话13048343349家庭地址邮政编码工作单位重庆美心（集团）有限公司联系电话62627658、单位地址南坪白鹤路51号邮政编码400060职业、工种或工作岗位下料工参加工作 时间2015年5月18日事故时间、地点及主要原因2015年11月19日上午11点左右，门套线下料组现场，搬木板时踩滑
4、，扭伤。诊断时间2015.11.19受伤害部位腰部职业病名称接触职业病危害岗位接触职业病危害时间受伤害经过简述（可附页）2015年11月19日上午11点左右，杨上文上班搬运木板时，突然右膝跪地，致腰部扭伤，伤后腰部疼痛难忍，站立不能，行走困难。在工友帮助下，送往长城医院就诊。申请事项：情况属实，同意申报工伤。 受伤职工签字（盖手印）年 月 日用人单位意见：情况属实，同意申报工伤。经办人签字： （公章） 年 月 日社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字： 年 月 日 负责人签字： （公章） 年 月 日备注：（本表一式两份）填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2、申请人为用人单位
5、的，在首页申请人处加盖单位公章。3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。有下列情形之
6、一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交革命伤残军人证及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。62921377 62822117
