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1、Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-dateTIA(短暂性脑缺血发作)病历姓名 籍贯 省 县(市)姓名 籍贯 福建 省 福州 县(市) 性别 男性 住址 福建协和医院宿舍年龄 50岁 工作单位 医院婚姻 已婚 入院日期 2011 年 11月 21日 09:00 时 民族 汉族 病史采集日期 2011 年 11 月 21 日 09:35 时职业 工人 病史陈述者 本人 可靠程度:可靠过敏史 未发现 记录日期 20
2、11 年 21 月 00 日 09:30 时 主 诉:反复发作性头晕10年再发半年今晨加重现病史:入院前6个月无明显诱因出现反复头晕,清晨时明显,有晕沉感,四肢乏力,意识清楚,无视力模糊。2至3天发作一次,每次持续10至20分钟,后逐渐好转或缓解,呈间歇性发作。今晨,头晕加剧,晕沉感加重,眼前发黑,无恶心、呕吐、无耳鸣、视物旋转,无抽搐。2年前在省立医院进行治疗,每天按时吃“敏使朗”后相对缓解头晕现象。自发病以来,病人精神状态良好,睡眠情况正常,食欲正常,排便排尿正常。体重没有明显增加,无体温升高,无盗汗,无贫血,无听力障碍。门诊拟“短暂性脑缺血”入院。既往史: 既往有高血压病史15年,用“开
3、博通”治疗缓解使之收缩压维持在138 mmHg。于第五第六颈椎处有轻度颈椎骨质增生5年。10年前检查脑部CT诊断为脑动脉硬化,无治疗。外院诊断有慢性支气管炎,肺气肿病,平日常咳嗽及咳痰持续10余年。痰粘稠,呈白色。多发于春秋季。平均一年2至3次。发作时采取“青霉素”点滴治疗。无呼吸困难,无咳血,感冒时加重。无 “冠心病、糖尿病”病史。无“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。无药物及食物过敏史。无手术、外伤史。无输血史。预防接种史不详。系统回顾呼吸系统:有慢性咳嗽,无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。循环系统:无心悸、心前区疼痛、呼吸困难、咯血,无水肿、腹水、肝区疼痛、头痛、头晕
4、、晕厥,无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史,有高血压病史。消化系统:无食欲改变、反酸、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便秘、呕血及黑便、血便史,无发热与皮肤巩膜黄染,体力、体重的改变,无口腔疾病。泌尿生殖系统:无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛及浮肿史,无洗肉水样或酱油色尿,无颜面、下肢水肿,无尿潴留及尿失禁,无腹痛,无放射痛,无咽炎、高血压、水肿。血液系统: 无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。内分泌及代谢系统:无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿
5、、水肿史,无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变,无发育畸形、性功能改变、第二性征变化及性格改变。神经精神系统:有头晕,无头痛、眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史,无情绪状态、思维过程、智能、能力、自知力等改变。肌肉骨骼系统:无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形史,无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪。个人史:出生并长于原籍,居住及生活环境良好。吸烟30年,每日一包。平日经常饮酒。否认到过传染病、地方病流行地区。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无冶游史。无患过下疳、淋病、梅毒等。月经史:无婚育史
6、:30岁结婚,育1子1女,配偶及子女身体健康。家族史:父母健在,家族有高血压病病史,无糖尿病史。否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病。否认有家族性遗传 体格检查体温36.5 脉搏80次/分 呼吸20次/分 血压140/90mmHg 心率80次/分一般状况:发育正常,营养中等,神志清楚,步行入院,自动体位,查体合作。皮肤粘膜:全身皮肤颜色正常,无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正常,有光泽。淋巴结:耳前、耳后、枕后、颌下、颈前、颈后、锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。头部及器官:头颅:头颅外观无畸形,无肿块,无压痛,无瘢痕。头发
7、浓密,色泽好,分布正常。眼:双侧眼睑无浮肿、下垂,眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤,眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡,巩膜无黄染,角膜透明,无溃疡、瘢痕,角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射灵敏,辐辏反射正常。视神经乳头水肿。耳:耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,耳屏及乳突无压痛,粗测听力正常。鼻部未见畸形,鼻翼无扇动,鼻道无分泌物、出血、阻塞,鼻中隔未见偏曲、穿孔,鼻旁窦区无压痛。口腔:口腔未闻及异常气味,无张口呼吸。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。齿龈色红,牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形,舌质红润,舌苔正常,舌面无溃
8、疡,舌运动正常,舌无震颤,伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。咽后壁色红润,无分泌物,咽反射正常,悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。颈部:颈部外观对称,无强直。颈静脉无充盈,憋张。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。胸部:胸廓对称,无皮下气肿及胸壁静脉曲张,胸骨无压痛。双侧乳房对称,无肿块触及。呼吸节律整齐,深度正常。肺脏:视:桶状胸,呼吸运动减弱。肋间隙增宽。触:双侧肺呼吸动度相等,语颤减弱或消失,无胸膜摩擦感、皮下捻发感。扣:双肺叩诊呈过清音,肺下界下移,心浊音界缩小,或扣不出。听:呼吸音减弱,肺底部可听到
9、湿啰音和干啰音,无胸膜摩擦音。心脏:视:心前区无异常隆起,心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外0.5cm触及,范围3cm2,强度正常。触:心前区无震颤,无心包摩擦感。扣:心界叩诊向左下扩大。右(cm) 肋间 左(cm) 2.3 3 2.2 5 2.8 8 9注:左锁骨中线至前正中线的距离为10cm听:心率80次/分,主动脉瓣区第二音增强,无心音分裂、额外心音,心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。脉率80次/分,节律整齐,搏动强度正常。桡动脉:双侧桡动脉触及对称脉搏无短绌,无奇脉、交替脉、水冲脉。周围血管征:无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉,股动脉等无异常搏动,足背动脉搏动正常。腹部:视:腹平坦
10、,腹式呼吸存在,未见胃肠型及蠕动波,无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。触:无腹肌紧张,全腹无压痛,无反跳痛,无液波震颤,未触及肿块,肝脾肋下未及胆囊区无压痛,Murphy征阴性。扣:除肝、脾区呈浊音或实音外,其余部位均为鼓音。双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移动性浊音阴性。听:肠鸣音4次/分。无气过水音及金属音,无血管杂音。肛门及外生殖器肛门及外生殖器未见异常。脊柱活动正常,无畸形,无压痛、叩击痛。四肢、脊柱:四肢无畸形、肌肉萎缩,四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直,无杵状指、趾静脉曲张,四肢肌力5级,四肢肌张力正常。神经系统:皮肤划纹征阴性。双侧膝腱反射存在,Babinski征、Oppenh
11、eim征、Chaddock征、Gordon征未引出,Kernig,Brudzinski征阴性。实验室及器械检查血象基本正常,其中血脂偏高。肝功正常,尿常规正常,尿糖阴性。粪常规正常。心电图检查结果为左室高电压。病历摘要患者:,50岁,男性。以“反复发作性头晕10年再发半年今晨加重”为主诉于2011年11月21日 09:00 时入院。入院前6个月出现反复头晕,清晨时明显,有晕沉感,四肢乏力。今晨,头晕加剧,晕沉感加重,眼前发黑,无恶心、呕吐、无耳鸣、视物旋转,无抽搐。无体温升高,无盗汗,无贫血,无听力障碍。无排便排尿异常,无水肿,查体:血压140/90mmHg 心率80次/分。神智清楚,视神经乳
12、头水肿,无颈静脉怒张。桶状胸,呼吸运动减弱,双肺叩诊呈过清音。心界向左下扩大,主动脉瓣区第二音增强。腹部平坦,无压痛及反跳痛。辅助检查:心电图示左室高电压,血脂略高。 初步诊断:短暂性脑缺血 医师签名:张馨月 时间:2011 年11 月21 日 一、病史特点:1、患者郑恩全,男,63岁,系反复发作性头晕5年,再发伴加重2天入院2、入院前6个月无明显诱因出现反复头晕,清晨时明显,有晕沉感,四肢乏力,意识清楚,无视力模糊。2至3天发作一次,每次持续10至20分钟,后逐渐好转或缓解,呈间歇性发作。今晨,头晕加剧,晕沉感加重,眼前发黑,无恶心、呕吐、无耳鸣、视物旋转,无抽搐。发病以来,病人精神状态良好
13、,睡眠情况正常,食欲正常,排便排尿正常。体重没有明显增加,无体温升高,无盗汗,无贫血,无听力障碍。门诊拟“短暂性脑缺血”入院。3、入院查:体温:36.8 脉搏:76次/分 呼吸:19次/分 血压:125/70mmHg发育正常,营养良好,神志清,扶拐杖步入病房,被动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,皮肤弹性良好,全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形,发黑分布均,双侧瞳孔等大同圆,对光反射灵敏,结膜无充血,巩膜无黄染;耳廓正常,外耳道无异常分泌物,双乳突无压痛,听力粗测正常。鼻外形正常,鼻腔通畅,无异常分泌物,鼻窦无压痛,口唇红润,扁桃体无红肿,咽峡无充血。颈软,颈动脉搏动正常,颈静脉无
14、充盈及怒张,气管居中,甲状腺无肿大,未触及肿大淋巴结,未闻及血管杂音,无颈项强直。胸廓对称无畸形,乳房正常对称,双侧呼吸运动一致,肋间隙无增宽及变窄;双侧语颤对称,双肺叩诊清音,肺上下界正常,双肺听诊呼吸音清,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位置正常,触诊无抬举感及震颤,无心包摩擦感,叩诊心脏相对浊音界正常,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肛门及生殖器未查。脊柱呈生理弯曲,活动正常,各棘突无压痛,右侧肢体肌力四级,左侧肢体肌力正常,各关节无红肿,双下肢无水肿及静脉曲张。腹壁反射正常,肱二头肌反射正常,跟膝腱反射正常,巴彬氏征、查达克氏征,霍夫曼氏征均未引出。 4、辅助检查:暂缺二、初步诊断 短暂性脑缺血三、鉴别诊断1、小脑出血:患者一般为老龄,常伴有高