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1、基地名称：备案号：制表人:茶园名称责任人地块编号栽培面积茶树品种备注备案号：基地名称：填表人:采摘日期地块号面积批号广 M等级初加工企业名称年茶叶种植基地茶树栽培履历基地名称备案号地块编号填表人防治:次数作业日药物名称米摘前天数稀释倍数喷洒量12345米摘:次数作业日发货目的地数量次数作业日发货目的地数量1829310411512613714施肥:次数作业日肥料名称使用量次数作业日肥料名称使用量16273849510其他（管理）：次数作业日作业/深耕、修剪等次数作业日作业/深耕、修剪等16273849510茶叶种植基地药物使用记录备案号：基地名称：填表人:使用日期地号面积药物名称使用量（千克/
2、亩）稀释倍数防治对象施药人预计采摘期备注主治兼治声明:上述药物使用记录真实，本人愿意承担相应的法律责任。基地负责人（签名）：年植保员（签名）：年 月 日月 日 茶叶种植基地农事活动记录基地名称：备案号：填表人:日期茶树品种农事活动项目（种植、耕作、栽培等）劳作面积具体内容活动人员备注药物购 进和领 用记录基地名称：备案号：保管人:药物名称： 主要成份（英文）： 单位： 克/瓶（毫升/瓶、克/袋）购入日期药物登记生产厂经销单位购入数量使用日期使用数量领用人结余备注号（瓶、袋）（瓶、袋）（瓶、袋）初加工企业生产记录 生产日期：填表人：基地名称备案号批号数量等级验收人员力口工品种干茶产量等级批号入库号调运单位调出日期鲜叶来源加工情况产品出运情况备注茶叶种植基地可选药物清单基地名称：备案号：使用年度制表人:序号药物中文名称英文名称药物登记号安全间隔 期（天）防治对象使用齐“量正确稀释倍数每茶季使用次数备注肥料采购和领用记录基地名称：备案号：保管人:肥料名称： 主要成份： 单位:壬克/袋）购入日期肥料登记号生产单位经销单位购入数量（瓶、袋）领用日期领用数量（瓶、袋）领用人结余（瓶、袋）备注茶叶种植基地肥料使用记录基地名称：备案号：填表人:使用日期地块编号面积肥料名称主要成分使用数量施肥人预计采摘日期备注声明:上述肥料使用记录真实，本人愿意承担相应的法律责任茶园负责人（签名）：
