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1、百日咳流行病学个案调查表国标码口口口口口口 病 例编码口口口口1.病例基本情况1.1病人姓名：1. 2病人性别（1）男(2)女口1.3出生日期：年月日1.4发病日期：年月日1.5家长姓名：1.6病例户口类型（1）本县（区）（2）本省（市自治区）（ 3）外省口1.7病例户口所在地：省县1.8现家庭住址：省县乡村1.9病例就诊医院 （1）省级（2）市级（3）县级（4）乡级（5）村级（6） 未就诊 口1.10病例扌报告单位：1.11病例报告日期： 年月日2临床症状和体征2.1发热（1）有体温C （2）无（3）不清楚口2.2痉挛性咳嗽（1）有 （2）无 （3）不清楚口3. 实验室资料3.1病人咽拭子采
2、集 （1） 是 （2） 否口3.2采集日期：年月日3.3病人血标本采集 （1） 是 （2） 否口3.4标本百日咳杆菌培养 （1） 阳性 （2） 阴性口3.5双份血清抗体（1） 4倍以上增长 （2）阴性口4. 流行病学资料（调查生病前7天内情况）4.1当地有无同样病例发生 口4.2与同样病例有无接触 口4.3如有接触，接触方式为(1)有（2)无(1)有2)无(1)同住（ 2）陪护（3）同校 （4）同班级 （5）其他口4.4家庭内同样的病人(1)有( 2)无（ 3）不详口4.5如家庭内有同样的病人，填写下表4.6百白破联合疫苗接种史 （1）接种次（2）不详口4.7最后一次接种时间： 年月_日4.8接种依据 （1）接种卡（2）接种证（3）询问口4.9发病前2天或病后去过何地 （1）学校 （2）幼儿园 （3）串门 （4）公共场 所（5）其他：口4.10病人隔离（1）是 （2）否口4.11如隔离，隔离地点 （ 1）医院 （ 2）在家 （ 3）其他口4.12隔离开始时间：年月日4.13隔离结束时间：年月日4.14患者密切接触者的人数人4.15根据密切接触者的情况，填下表患者姓名 性别 年龄 与患者关系 接触方式 接触时间医学观察结果5.小结：调查者单位： 调查者：审查者： 调查日期：年月
