卵巢囊肿病历模板（全套病程）

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1、卵巢囊肿病历模板（全套病程）入院记录门诊号：无医疗保险号：无住院号：科别：妇科病房：7 房床号：2床第1次入院妇科科住院病历（第1次） 过敏史：无姓名：xxx 性别：女年龄：29 岁 xx：xxxx 市职业：职工婚配：离异民族： 汉族入院日期：2012-11-1509：50邮编：471000病史采取日期： 2012-11-1510：10 现在住址：xxxxxxx 村病史叙述者：患者本人联系人姓名：xxxx 与病人关系：母女可靠程度：可靠联系地址：同上电话：13xx93270主诉：B 超发现附件包块 6 年。现病史平素月经规律，周期 30-37 天， 经期4-7天，月经量中等，颜：患者色正常，近

2、一年有痛经，时轻时重，严重时持续 2 天，经期 伴有腰骶部酸困及下腹坠胀感。末次月经2012年11月8日，月经量、色同平素，持续7天干净，痛经持 续3 天，较前加剧。患者6年前于社区卫生院体检查彩超声提示“右 侧附件囊肿，大小约4.0cmx5.0cm”，给予输液抗炎（药名、剂量不 详）治疗 3 疗程，囊肿未消失。每年定期复查彩超，呈渐进性增大。 今来我院复查彩超提示“右侧附件区包块65mmmx43mm”，因要求手术治疗，门诊以“右附件包块”为诊断收住入院。患病来无腹痛、腹胀，尿频、尿急，便秘、气急、心悸及肛门坠 胀感，无消瘦、贫血、腰痛、下肢水肿等症状，近期无发热、咳嗽、 咳痰等症状，神志清，

3、精神好，饮食、睡眠可，大、小便正常，体重 无明显变化。既往史否认“高血压、心脏病、糖尿病、冠心病”等慢性病病史， 否认肝：炎、结核等传染病病史，6年前因外伤于正骨医院行尺骨骨折切开 内固定术手术 1 次，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种 随社会进行。个人史：出生于原籍，无长期外地居住史，无疫区、疫水接触史，无烟酒 嗜好。否认冶游史。婚育史、月经史：24岁结婚，离异两年，孕1 产 0 人流 1。12 岁 2012-11-9，量中，色暗红，近一年痛经，经期伴有 腰骶部酸困及下腹坠胀感。家族史：父母体检。一弟体健。否认有相关家族遗传病 xx。体格检查T:36.9CP: 72次/分R : 1

4、9次/分Bp :发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮 肤粘膜无黄染，无出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形， 五官端正。眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大 等圆，对光反射灵敏。耳鼻内无异常分泌物。口唇无紫绀，咽部无充 血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性 罗音。心前区无隆起，心尖搏动正常，未触及震颤，心脏浊音界无扩 大。心率 72 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软， 无压痛，无反跳痛及腹肌紧张，肝、脾肋下未触及。右下腹未触及包 块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双肾区及输尿管走

5、向无叩击痛。 妇科情况见专科检查。脊柱生理弯曲存在，右侧前壁尺侧可见一10cm 左右手术瘢痕，四肢无畸形，活动自如。生理反射存在，病理反射未 引出。专科检查外阴：发育正常，已婚未产式；阴道：畅,xx指，可见少量血性液；宫颈：常大，光滑；宫体： 前位，右偏，常大，无压痛；附件：右侧附件区可触及一直径约 6cm 包块，边界清，质软，活动度好， 有压痛，左侧附件区未触及异常，有压痛。辅助检查-11-15血常规：WBC：5.3x10/LHb:108g/L,RBC:4.47x10/L,N%:64.6% 丄:31.8%.201 2-11-15彩超提示：于右侧附件区见大小约65mmx43mm混合性包块，形态

6、欠规则。右侧附件区混合性包块，结合临床。初步诊断：右侧附主治医师：副主任医师： 件包块性质待定：1）卵巢囊肿？2）畸胎瘤？首次病程记录 2012-11-15 10 : 10患者，王琳，女,29岁，以“B超发现附件 包块 6 年”为主诉于2012-11-09:50步行入院。平素月经规律，周期 30-37天，经期4-7天，月经量中等，颜色患者正常，近一年有痛经，时轻时重，严重时持续 2 天，经期伴有腰 骶部酸困及下腹坠胀感。末次月经2012年11 月8日，月经量、色同平素，持续7天干净，痛经持 续 3 天，较前加剧。患者 6 年前于社区卫生院体检查彩超声提示“右 侧附件囊肿，大小约4.0cmx5.

7、0cm”，给予输液抗炎（药名、剂量不 详）治疗 3 疗程，囊肿未消失。每年定期复查彩超，呈渐进性增大。 今来我院复查彩超提示“右侧附件区包块65mmmx43mm”，因要 求手术治疗，门诊以“右附件包块”为诊断收住入院。患病来无腹痛、腹胀，尿频、尿急，便秘、气急、心悸及肛门坠 胀感，无消瘦、贫血、认“高血压、心脏病、糖尿病、冠心病”等慢 性病病史，否认肝炎、结核等传染病病史， 6年前因外伤于正骨医院行 尺骨骨折切开内固定术手术 1 次，否认输血史，否认药物、食物过敏 史，预腰痛、下肢水肿等症状，近期无发热、咳嗽、咳痰等症状，神 志清，精神好，饮食、睡眠可，大、小便正常，体重无明显变化。否 防接种

8、随社会进行。入院查体：T:36.9CP: 72 次/分 R : 19 次/分 Bp : 发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮 肤粘膜无黄染，无出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形， 五官端正。眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大 等圆，对光反射灵敏。耳鼻内无异常分泌物。口唇无紫绀，咽部无充 血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双侧胸廓对称 无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏 动正常，未触及震颤，心脏浊音界无扩大。心率 72 次/分，律齐，各 瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张，未触及明显

9、包块，肝、 脾肋下未触及。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双肾区及输尿管走向 无叩击痛。脊柱生理弯曲存在，右侧前壁尺侧可见一 10cm 左右手术 瘢痕，四肢无畸形，活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。妇 科检查:外阴:发育正常，已婚未产式；阴道:畅,xx指，可见少量血性液；宫颈：常大，光滑；宫体: 前位，右偏，常大，无压痛；附件: 右侧附件区可触及一直径约 6cm 包块，边界清，质软，活动度好， 有压痛，左侧附件区未触及异常。辅助检查:彩超提示:于右侧附件区见大小约65mmx43mm混合性包块，形态欠规则。提示:右侧附件区混合性包块。入院诊断: 右侧附件包块性质待查:1）卵巢囊肿？2）畸胎瘤?

10、诊断依据:1、患者，女性，29岁，发现附件包块6年，呈渐进性增大。2、xx：外阴：发育正常，已婚未产式；阴道：畅,xx指，可见少量血性液；宫颈：常大，光滑；宫体：前位，右偏，常大，无压痛；附件：右侧附件区可触及一直径约 6cm 包块，边界清，质中，活动度好， 有压痛，左侧附件区未触及异常。3.彩超提示：于右侧附件区见大小约65mmx43mm混合性包块，形态欠规则。 提示：右侧附件区混合性包块。鉴别诊断：1.输卵管卵巢囊肿：为炎性积液，常有盆腔炎性疾病病史。两侧附件区有不规则条形囊性包块，边界较清，活动受限。2.子宫肌瘤：浆膜下肌瘤或肌瘤囊性变，容易与卵巢囊肿混淆。肌瘤常为多发性，与子宫相连，检

11、查时随宫体及宫颈移动。B型超声检查可协助鉴别。3. 卵巢恶性肿瘤：病程短，迅速增大，双侧多，固定，实性，或半实半囊，表面结 节状不平，常伴腹水，多为血性，可能查到癌细胞，逐渐出现恶病质， 超声液性暗区内有杂乱光团、光点，肿块界限不清，术后病检进一步 确诊。诊疗计划:1、完善 xx2、择期手术。主治医师：2012-11-169：00 李纯洁副主任医师查房记录李纯洁 副主任医师查房，患者神志清，精神好，未诉不适。查体：T:36.5C,腹平软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张。妇科检查：外阴：发育正常，已婚未产式；阴道：畅,xx指，分泌物少量血性液；宫颈：常大，光滑；宫体：前位，右偏，常大，无压痛；附件：

12、右侧附件区可触及一直径约 6cm 包块，边界清，质软，活动度好， 有压痛，左侧附件区未触及异常。XX纯洁副主任医师指示：根据病史、临床症状、体征及辅助检查，目前诊断： 1.右附件包 块：1）卵巢囊肿？2 畸胎瘤？附件包块大小符合手术指征。各项辅助 检查示：血常规：WBC :5.3x91210/LHb:108g/L,RBC:4.47x10/L,N%:64.6%:31.8%. 尿 常规回示：隐血 3+；粪常规均正常；肝、肾功能，空腹血糖，凝血四项均正 常，乙肝五项无异常，HIV、HCV、RPR均为阴性，胸透、心电图均 正常。患者尿常规回示：隐血3+，考虑阴道少量出血污染所致。无明显手术禁忌，拟定于

13、明日10 ： 00行经腹腔镜右侧附件包块切 除术，已将术中、术后可引起的各种并发症及预后告知患者及家属， 患者及其家属表示理解并签字。积极术前准备。李纯洁副主任医师指 示已执行。副主任医师：主治医师：2012-11-16 9 ： 30术前小结姓名：xx性别：女年龄： 29岁病历摘要：以“B超发现附件包块6年”为主诉入院。入院查体：T：36SCP: 72 次/分 R : 19 次/分 Bp :，心肺听诊无明显异常，腹平软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张， 未触及明显包块。妇科检查：外阴：发育正常，已婚未产式；阴道：畅,xx指，可见少量血性液；宫颈：常大，光滑；宫体：前位，右偏，常大，无压痛；附件：

14、右侧附件区可触及一直径约 6cm 包块，边界清，质软，活动度好， 有压痛，左侧附件区未触及异常。辅助检查：彩超提示：于右侧附件区见大小约65mmx43mm混合性包块，形态欠规则。 提示：右侧附件区混合性包块。术前诊断：1、右附件包块1）卵巢囊肿？2）畸胎瘤？手术指征： 符合手术指征，要求手术，无明显手术禁忌症。拟行手术方式和 名称：经腹腔镜右侧附件囊肿切除术拟行麻醉方式和名称： 气管插管全麻术中注意事项：1、避主治医师：2012-11-11 14：00 术后首次病程记录患者于 今日11:00在气管插管全麻下行经腹腔镜双侧输卵管修复整形术+宫颈 环形电切术。术中探查：后位子宫，子宫饱满，形态正常

15、，表面光滑，子宫后壁与后腹膜 间大量粘连带，右侧输卵管增粗积水，伞端被包裹不可见，右侧卵巢 被粘连包裹不可见，右侧附件与肠管、侧腹壁粘连。左侧输卵管增粗、 积水、走形迂曲，与左侧卵巢粘连，左侧附件与后腹膜紧密粘连；盆 腔少量淡红色积液。宫颈III。糜烂。行经腹腔镜双侧输卵管修复整形术 +宫颈环行电切术，术后诊断：1、双侧输卵管积水2、宫颈糜烂III。术后给以头抱呋辛钠、替硝唑抗感染及止血补 液对症治疗。主治医师：2012-11-12 11: 00李xx副主任医师查房记录术后免 邻近脏器损伤。2、止血彻底。第 1 天，李 xx 副主任带领查房，患者神志清，精 神可，诉下腹部及切口疼痛,伴有腹胀，肛门未排气。T36.8C, P64次/分，R14次/分，。心肺听诊无异常，切口敷料 固定，干燥，腹部切口稍红，腹软，下腹部切口轻度压痛，无反跳痛 及腹肌紧张。李纯洁副主任指示：患者术后出现腹胀，与未排气有关。嘱床上翻身活动，拔出尿管 后适当下床活动，促进刀口预合，预防肠粘连。给予四磨汤 20ml， tid，口服，以促进肠蠕动恢复，利于排气。今继续给予防感染、止血、 对症支持等药物应用。给予拔除尿管及换药对症处理。停用心电监护 副主任医师：主治医师：2012-11-139 : 00李xx副主任医师查房记录术后第2