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1、牙及牙槽外科第一节牙拔除术(exodontia)、#适应症*腔医师的责任首先是保存牙齿，最大程度的保持其功能和美观；决定是否拔牙要极端慎重。应拔除可(暂)保留牙体病损牙体组织龋坏或破坏严重，现有的修复手段已无法恢复和利用 者，及穿底不能修补者牙冠破坏严重而牙根经治疗后可用桩核、根帽等方 式利用者应尽力保留根尖周病根尖周病变不能用根管疗、根尖切除等方法愈合者牙周病晚期牙周病，牙槽骨吸收严重牙外伤跟中1/3折断冠折通过治疗后常可保留；冠根折应依据断面位路、松动度、牙周组织等情 况、固定条件等考虑是否保留；根尖1/3折断可经 治疗后观察；脱位或半脱位牙若牙体组织基本完整应复位保留。错位牙影响功能、美
2、观、造成邻近组织病变或邻牙龋坏，不能用正畸等 方法恢复正常位路者额外牙:引起正常牙萌出障碍或错位，造成错合畸形者埋伏牙、阻生牙引起邻牙牙根吸收、冠周炎、牙列不齐、邻牙龋坏者滞留乳牙影响恒牙萌出者对应恒牙先天缺失或无法就位者&厶 舌ctb /疗 需要因正畸治疗需要减数的牙，因义齿修复需要拔除的牙，囊肿或良 性肿瘤累及的牙、可能影响治疗效果者，恶性肿瘤时位于放疗照 射区的牙病灶牙:引起颌骨骨髓炎、牙源性上颌窦癌等局部病变骨折累及的牙尽可能保留。、术前评估与禁忌症全身情况：第一级： 病人心肺肝肾和 CNS 功能正常，发育、营养良好，能耐受手术和麻醉。 等实质器官虽有轻度病变，但代偿健全，对一 第二级
3、 般麻醉和手术的耐受仍无大碍。第三级病变严重，功能受损，虽在代偿范围内，但对实行麻醉和手术仍有顾虑。 功能代偿不第四级 全，威胁着生命安全，施行麻醉和手术均有危险。 患者病情危重，随时有死亡的危险，麻醉和手术异常危险。第五级 如系急诊手术，则在评定等级后加E,以资区别。系统病变对牙拔除术的影响及拔牙禁忌症可耐受禁忌症或暂缓拔牙心脏病心功能尚好，1或II级(以2%lidocaine为宜，去甲肾上腺素总剂量控制在0.04mg以内冠心病患者术前服扩冠脉药物，内科监控卜可拔牙心瓣膜病患者术前预防性使用抗生素(阿莫西林(成人2g,儿童50mg/kg )术前1h 服为标准预防用药)(1)有近期心肌梗死病史
4、者(2 )近期(180/100mmHg时应先控制造血系 统疾病（血液病）贫血（1）血红蛋白在80g/L以上，血细胞比容在30%以上（2）慢性贫血者（3）老年或动脉硬化者，血红蛋白应保持在100g/L左右白细胞减少症或粒细 胞缺乏症中粒（2-2.5） *10a9/L，或 WBC4*10a9/L中粒 100*10A9/L急性期血友病血友病甲如必须拔牙时应补充凝血因子VIII当血浆中因子VHI浓度提高到正常的30%时可行拔牙或小手 术，提咼到60%时可仃较大手术糖尿病空腹血糖控制在8.88mmol/L（160mg/dL ）而又无酸中毒症状者接受胰岛素治疗者，拔牙最好在早餐后1-2h进行未控制而严重的
5、DM甲亢在Graves病控制后，静息脉搏在100次/min以下，基础代 谢率在+20%以下注：麻药中勿加Adr术前中后监测脉搏和bp肾脏疾病处于肾功能代偿期，即内生肌酐清除率50% ,血肌酐 V132.6umol/L（1.5mg/dL ），临床无症状各类急性肾病肝炎术前应作凝血功能试验异常者应于术前2-3d开始予足量vitK & C,并予其他护肝药 物；术后继续给予；术中应加用局部止血药物急性肝炎期间慢性肝炎肝功明显损害时妊娠对于引起极大痛古、必须拔除的牙，在健康正常者的妊娠期 间皆可进行在怀孕的第4、5、6个月期间进行较安全注：麻药中不加Adr月经期可能发生代偿性出血，应暂缓感染急性期如感染
6、是牙源性的，已控制局限，拔牙有利于去除病灶和引 流，未发生全身并发症，且易于拔除的牙，可在有效抗生素控 制下拔除恶性肿瘤放疗前位于照射部位的牙，应在放疗前至少7-10d拔除或完成治疗牙位于肿瘤中或已被肿瘤累及时的单纯拔牙 为禁忌（应与肿瘤一起切 除）放疗后3-5年长期抗凝药物治疗（1 ）长期小剂量阿司匹林者，通常可不停药，如需停药应 在术前3-5d开始（2）对心瓣膜路换术、冠脉搭桥或成形术后者可使用立止 血预防术后出血（3）对长期使用heparin者，如停药则在肝素注射6h 后，皮下注射24h后可进行手术（4） 使用华法令，如停药应至少在术前3-5d长期肾上腺皮质激素治疗注：术后20h左右时危
7、象最危险时期神经精神疾患使用全麻主要为合作问题三、术前准备1、病人的准备2、手术医师的准备3、病人体位：上颌一一 病人头部稍向后仰，使张口时上颌牙的合平面约与地平面成 45 角，病人的上颌与术者的肩 部约在同一水平。下颌一一应使病人大张口时下颌牙的合平面与地面平行，下颌与术者的肘关节在同一高度或下颌略低。4、术区准备：牙周龈上洁治，术前口腔冲洗或含漱，消毒口周和面部皮肤等。5、器械准备四、拔牙器械（略）（P62）（选择）五、#拔牙步骤（一）分离牙龈：而放牙钳时，为钳喙插入龈沟下提供空间，防止夹伤牙龈；避免拔牙动作连带造成牙龈撕裂。方法：自牙的近中或远中，紧贴 牙面插入龈沟， 直达牙槽突顶（器械
8、与骨接触），沿龈沟分离至牙的另一侧。 先完成唇（颊）和舌侧，再分离邻面。（二）挺松患牙： 对牢固的或死髓牙，或牙冠有大充填体，或冠部破坏大的牙，可先用牙挺将牙挺松至一定程度后，改用牙 钳。（三）安放牙钳:合理地选择使用的牙钳，张开钳喙，沿牙面插入已被完全分离的牙龈间隙内，推进至牙颈部外形高点以下， 尽量向根方推入，保 持钳喙与牙长轴平行一致，夹紧患牙，必须再次核对牙位。（四）患牙脱位：1、摇动：主要适用于扁根的下前牙、前磨牙和多根的磨牙。摇动次序是先向弹性大、阻力小、牙槽骨比较薄的一侧进行，而后沿唇（颊）-舌（腭）方向另一侧摇动。2、扭转：主要用于圆锥形的单根牙（如上颌中切牙和尖牙）3、牵引：
9、一般是使患牙脱位的最后步骤，适用于任何类型的牙。直根牙可作直线牵引，弯根牙沿与根相近的弧线进行，多根牙向各根阻力合力最小的方向牵引。（五）拔牙后的检查及拔牙创处理：牙拔出后，首先检查牙根、拔牙窝、牙槽骨等的状况，并作相应处理。经上述处理后，在拔牙创表面，用消毒的纱布棉卷横架于两侧牙槽突，嘱病人咬紧，30m in后弃除。有出血倾向者，经检查无活动性出血后方准离开。（六）拔牙后注意事项：拔牙后24h内不可刷牙或漱口；拔牙当日应进软食，食物不宜过热；避免患侧咀嚼； 勿用舌舔创口，更不可反复吸吮。六、各类牙拔除术（略）（P67）麻醉方法上颌切牙唇侧浸麻+腭侧浸麻/鼻腭神经阻麻上颌尖牙唇侧浸麻+腭侧浸麻
10、/ (鼻腭神经阻麻+腭前神经阻麻)上前磨牙颊侧浸麻+腭侧浸麻/腭前神经阻麻上颌第一磨牙上牙槽后神经阻麻+近中颊侧浸麻+腭侧浸麻/腭前神经阻麻上颌第二、二磨牙上牙槽后神经阻麻+腭侧浸麻/腭前神经阻麻下颌前牙唇、舌侧浸麻/ (下牙槽、舌神经阻麻+唇侧浸麻)下颌前磨牙下牙槽、舌神经阻麻下颌磨牙下牙槽、舌、颊神经阻麻七、#牙根拔除术()指征：对于残根、断根，特别是根周组织有各种病变者，原则上都应拔除。不拔除：断根短小(指5mm以下)，根周组织无明显病变，继续取根创伤过大，或可能引起神经损伤、上颌窦穿孔等并发症，可考 虑不拔除，注意观察即可。对于全身状况不良、耐受性差、手术复杂时间长者，可考虑暂缓拔除。
11、二)方法方法及原则根钳取根法对高位的残根、断根可用根钳直接拔出。只有当牙根断面低于牙槽突过多，无法钳夹时才配合使用牙挺或采取翻瓣去骨法。牙挺取根法(1) 高位断根选择直牙挺；低位断根使用根挺；根尖1/3折断选用根尖挺；弯挺适用于后牙(2) 挺牙根时，支点应放在牙槽中隔、牙槽窝壁或腭侧骨板(3) 关键：将挺刃插入牙根与牙槽骨板之间(4) 如牙根断面疋斜面，根挺应从斜面较咼的一侧插入(5) 挺插入后，主要使用楔力结合小幅的旋转撬动，在向根尖推进的同时逐步加大旋转幅度，将牙根挺松并取出翻瓣去骨法“瓣”(flap)指运用外科手法切开、分离掀起部分黏骨膜而形成带帝、保持自身血液供应的软组织瓣，显露下方的
12、骨壁，为后面的手术 创造通路，从而显露牙根及病变组织，达到去骨、取根、去除病灶的目的；完成手术后能将其复位缝合于原来的位路。切口(1)在切设计时，首先要考虑好手术需要暴露的部位和范围，以决定切位路和长度，瓣要有足够的大小，才能有效暴露下方的术野，便于器械的进入和使用，避免牵拉张力过大造成软组织撕裂(2 )为保证瓣能正常愈合，要汪意确保血液供应，瓣的基底必须比游离龈缘宽大。(3) 应事先预测可能的去骨范围，切的位路要保证瓣复位缝合后下方有骨支持，切距术后骨创缘至少6-8mm，否则创可能因塌陷、裂开而延迟愈合。(4) 下颌前磨牙区应避免伤及颏神经，下颌磨牙后区应勿太偏舌侧以免伤及舌神经，上颌者应注
13、意由腭大孔及切牙孔穿行之血管神经束，后者必要时可切断。(5) 常用切有梯形、角形和弧形。附加切应位于牙面的近中或远中轴角，与龈缘约成45 ,不应在牙龈乳头作纵切口，避免破坏乳头形态，也不要切在牙面的颊侧，否则可能在颊侧附着龈形成小缺损。(6) 各种瓣的蒂都要放在龈颊沟侧，一般不要超过龈颊沟底，否则易出血，术后肿胀重。翻瓣(1 )牙槽突的软组织瓣应为全厚黏骨膜瓣。(2 )翻瓣从两切相交处开始，先剥离附着龈，然后向移行沟推进，骨膜分离器应有良好的指点，应贴骨面向前推 进，而不可强行揭起黏骨膜瓣。去骨(1 )可使用骨凿、牙钻、涡轮机和其他外科动力系统。(2)去骨量不宜过多，以暴露牙根、能插入牙挺或根钳可以夹持为度，去骨宽度应达牙根的整个宽度。拔出牙根牙根取出后应去除锐利不规则的骨缘、骨突和过高的牙槽中隔并使之光滑移行，彻底清理、冲洗创口。(三)#进入上颌窦的牙根取出方法1、多发生于上颌6、7,特别是 6的腭侧根和7的近中颊根。2、牙根进入上颌窦后的情况：（1）牙根完全进入上颌窦一一阻力突然消失，牙槽窝内不见牙根，窝底出血；根尖上方探及大空腔；鼻腔鼓气时，出现牙槽窝漏气征象；X线检查可见牙根位于窦腔内。（2） 窦底已穿破而牙根粘附于窦底黏膜
