消化系统病例讨论

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1、消化系统病例讨论病例1食欲不振、呕咖啡样物、意识错乱病例2上腹部疼痛，反酸病例3腹痛，恶心、呕吐病例4黏液脓血便伴腹痛病例5黄疸、柏油样便、谵妄病例6上腹部疼痛，黑便，呕血病例7腹胀，黑便，呕血病例1食欲不振、呕咖啡样物、意识错乱赵xx，男性，56岁。主诉食欲不振5年，呕咖啡样物1天，意识错 乱5小时。现病史近5年来常有食欲不振、厌油食。1天 前患者呕咖啡样物2次，呈喷射状，含有血凝 块，总量约800ml，未排黑便。5小时前烦躁 不安，衣冠不整，乱扔东西，随地便溺。1小 时前患者处于熟睡状态，能够唤醒，但不能正 确回答问题。既往史15年前患有乙型肝炎，经治疗后痊愈。6年前复查肝功与肝炎病毒标志

2、,除表面抗原、 核心抗体及e抗体阳性外，其余结果均正常。5年前行腹部超声检查提示肝硬化。2年前行 胃镜检查提示食道静脉曲张。无长期大量饮酒 史。体格检查T 37.0C, P 90次/分，R 18次/分， Bp 100/60mmHg。嗜睡状态，压眶反射存在。 面色灰暗黝黑，巩膜黄染。可见肝掌，颈部及 前胸可见数枚蜘蛛痣。心肺查体正常。腹部膨 隆，肝肋下未触及，脾肋下3cm，移动性浊音 阳性，肠鸣音正常。腱反射亢进及肌张力增强， 扑翼样震颤（+ ）。问题1该患者临床诊断有什么疾病？解说上消化道出血；乙型肝炎后肝硬化， 肝功能失代偿期；肝性脑病三期。问题2该患者的病史有何特点？是如何演变 的？目前进

3、展到什么程度？解说根据疾病进展的时间顺序，该患者的病史 有如下特点：有明确的肝病病史：15年前 患有乙型肝炎，6年前仍有表面抗原、核心抗 体及e抗体阳性。5年来出现明显的食欲不 振、厌油食等消化道症状。上消化道出血：呕咖啡样物约800ml,呈喷射状，含有血凝块。 5小时前有精神错乱与行为特殊:烦躁不安， 衣冠不整，乱扔东西，随地便溺。目前处于 嗜睡状态。从以上病史特点与既往腹部彩超及胃镜结果， 该患者为乙型肝炎后肝硬化、肝功能失代偿 期，其并发症有上消化道出血、肝性脑病。 问题3以上体格检查有何特点，说明了什么？ 解说该患者的生命体征基本正常，但处于嗜 睡状态，说明目前有神经系统特殊。有肝病

4、面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水等，说明患 者已经处于肝硬化失代偿期。腱反射亢进及 肌张力增强，可能是有毒物质作用于大脑的反 应。综合以上体征的特点，对问题2的推论进 行了进一步论证。问题4该患者肝性脑病的诱因是什么？ 解说该患者肝性脑病的诱因，可能是由于上消 化道出血造成肠道产氨增多及低血容量导致 肾前性氮质血症造成血氨增高所致。每100ml 血液约含有20g蛋白质。问题5该患者为什么不能用肥皂水灌肠？ 解说患者出血后肠道积血，分解产生氨，非离子型氨（NH3）有毒性，且能透过血脑屏障。 离子型氨（N H4+ ）呈盐类形式存在，相对无 毒，不能透过血脑屏障。NH3与NH4+的相互 转化受pH梯度

5、的影响。当结肠内pHv6时， NH3从血液弥散入肠腔,随粪便排出；当pH6 时，NH3大量入血。肥皂属碱性，假如应用肥 皂水灌肠就会引起离子型氨（NH4+）转化成 非离子型氨（NH3），从而加重病情。食醋水 为酸性，食醋水灌肠后会使非离子型氨（N H3） 转化成离子型胺（NH4+），从而减少氨的汲 取。问题6肝性脑病需要与什么疾病鉴别？ 解说肝性脑病常表现为精神症状，极易误诊为 精神病，以致延误病情。还应与引起昏迷的其 他疾病相鉴别，如糖尿病酮症酸中毒或者高渗 昏迷、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感 染及镇静剂过量等。问题7该病的出血原因可能有什么？应做什 么检查？解说上消化道出血常见的原因

6、有：消化性溃 疡。肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血。 急性糜烂出血性胃炎。胃癌。待胃镜检查以明确出血原因。问题8结合病情演变，如今该患者应如何治 疗？ 解说 积极操纵出血药物治疗，必要时可行三腔两 囊管压迫止血、镜下治疗或者外科手术。 针对肝性脑病a.减少肠内毒物的生成与汲 取：禁蛋白质饮食，杀灭肠道细菌，肠道酸化, 食醋水灌肠等。b.促进有毒物质的代谢清除， 纠正氨基酸代谢的失调：应用降氨药及支链氨 基酸如谷氨酸钠、精氨酸及六合氨基酸等。c. 对症治疗：纠正电解质紊乱、保护脑细胞功能, 保持呼吸道通畅，防治脑水肿。案例短评本病例是上消化道出血后出现肝性 脑病的典型病例。提示医生应熟知肝性脑病的

7、 诱因，关于肝硬化上消化道出血患者应及时预 防肝性脑病的发生。（孟祥伟）病例2上腹部疼痛，反酸王XX，男性，35岁。主诉上腹部疼痛1年，加重3天。现病史1年前开始间断性出现上腹部疼痛，呈 钝痛，空腹时加重，进食后可缓解，无夜间痛， 同时伴有反酸、暧气、烧心，未服药。3天前 饮酒后腹痛加重，呈绞痛，向后背部放散，伴 有恶心，无呕吐，行胃镜示十二指肠球部溃疡， 为求进一步诊治入院。既往史及家族史否认糖尿病、高血压病史及家 族史，否认肝炎及结核病史，无药物过敏史。体格检查T 36.8C，P 84次/分，R 16次/分， Bp 120/80mmHg。神清语明，皮肤黏膜未见 特殊，浅表淋巴结未触及肿大。

8、双肺呼吸音清 晰，未闻及干湿音，心率84次/分，节律规整， 心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平 软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy 征阴性，肝肋下未触及。双下肢无水肿。辅助检查胃镜：食道黏膜光滑；胃窦、胃体黏 膜光滑，色泽红白相间，以红为主；十二指肠 球部前壁可见1.0cmx1.2cm大小的溃疡，底覆厚白苔，周边充血水肿明显。问题1此患者的诊断根据是什么？解说慢性过程反复发作、发作呈周期性，以上 腹痛为要紧症状、进食后可缓解；查体上腹部 有压痛；胃镜示十二指肠球部溃疡。问题2此患者所患疾病需与什么疾病相鉴别？解说 功能性消化不良表现为餐后上腹部不适、反 酸、暧气、恶心等症状，但

9、是胃镜检查可完全 正常或者只有轻度胃炎。 慢性胆囊炎与胆石症部分胆囊炎与胆石症 患者没有典型的右上腹痛、发热、黄疸等症状， 仅表现为上腹部不适、暧气等症状，需要进行 超声检查等鉴别。 胃癌表现为上腹部疼痛、反酸、暧气、恶心、 呕吐、消瘦等症状，很难从症状上与胃溃疡作 出鉴别，需依靠钡餐检查或者内镜检查与病理 检查作出鉴别。 胃泌素瘤是胰腺非8细胞瘤分泌大量促胃 液素所致，胃肠道发生多发性溃疡，而且常发 生于不典型部位，具有难治性特点，进行胃酸及空腹血清促胃液素检测可进行鉴别。问题3消化性溃疡的病因是什么？ 解说 幽门螺旋杆菌（H.pylori,HP） a.消化性溃疡 患者中HP的感染率高；b.

10、根除HP可促进溃 疡愈合与降低溃疡复发率；c.HP感染改变了 黏膜侵袭因素与防御因素之间的平衡（产生的 毒素及引起溃疡的机制）。 胃酸与胃蛋白酶（无酸无溃疡）胃酸的分泌； 胃蛋白酶的分泌；DU患者胃酸分泌增多的机 制。 非甾体类抗炎药物。 遗传因素。 应激与心理因素。 胃十二指肠运动特殊。 其他危险因素（包含吸烟、饮食、病毒感染 等）。问题4消化性溃疡的常见并发症是什么？ 解说上消化道出血：是消化性溃疡的最常见 的并发症，十二指肠溃疡比胃溃疡更容易发 生。穿孔：可引起弥漫性腹膜炎、穿孔至邻 近实质性器官、穿孔入空腔脏器形成痿管。幽门梗阻：要紧由十二指肠溃疡与幽门管溃疡 引起。癌变：少数胃溃疡可

11、发生癌变。问题5消化性溃疡有什么特殊类型？解说无症状溃疡；老年人消化性溃疡；胃、十 二指肠复合溃疡；幽门管溃疡；十二指肠球后 溃疡。问题6根除幽门螺杆菌的药物有什么？解说尚无单一药物能有效根除幽门螺杆菌，目 前常联合应用各类药物根除幽门螺杆菌。常用 药物有质子泵抑制剂、胶体铋剂与抗生素（克 拉霉素、阿莫西林、甲硝唑）。问题7此患者应采取什么治疗措施？解说 通常治疗避免过度劳累与精神紧张，进食要 定时，避免辛辣食物等。 药物治疗a. 根除Hp治疗：使用药物联合治疗，多使用 一种质子泵抑制剂或者一种胶体铋剂加上克 拉霉素、阿莫西林（或者四环素）、甲硝唑（或 者替硝唑）3种抗菌药物中的2种，构成三联

12、 疗法。b. 抑制胃酸分泌药治疗：常用的抑制胃酸的药物有H2RA （西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、 尼扎替丁）与PPI （噢美拉唑、兰索拉唑、潘 托拉唑、雷贝拉唑）两大类，PPI比H2RA作 用更强、更持久。C.保护胃黏膜的药物：有硫糖铝、枸橼酸铋钾 与前列腺素类药物等。d.溃疡复发的预防：去除溃疡复发的因素如 Hp感染、服用NSAID、吸烟等；并进行预防 溃疡复发的维持治疗，通常使用H2RA。案例短评本病为典型的消化性溃疡，是反复发 作的疾病，治疗上根除Hp与抑制胃酸治疗是 重要的。在本病中Hp是引起复发的重要因素 之一，应告知病人进行根除Hp治疗，以防止 复发。（刘军）病例3腹痛，恶心、呕

13、吐魏X，男性，44岁。主诉上腹部疼痛1天，加重伴恶心，呕吐4小时。现病史1天前患者因朋友聚会，共饮白酒约 250ml，于夜间出现上腹部疼痛，持续性伴阵 发性加剧，伴后腰部放散痛，自服止痛药效果 不明显，屈膝侧卧位疼痛略缓解。4小时前腹 痛加重，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物， 并有发热，体温37.8C,无寒战。于我院门诊 急检尿淀粉酶2000IU/L，血淀粉酶400IU/L， 为求进一步诊治入院。既往史否认糖尿病、高血压病史及家族史，否 认肝炎及结核病史，无药物过敏史。体格检查T 36.8C，P 84次/分，R 16次/分， Bp 120/80mmHg。神清语明，皮肤黏膜未见 特殊，浅表淋巴结

14、未触及肿大。双肺呼吸音清 晰,未闻及干湿音，心率84次/分，节律规整， 心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平 软，左上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy 征阴性，肝肋下未触及。双下肢无水肿。辅助检查血常规：白细胞11x109/L,NE%78%，红细胞 3.28x1012/L，血小板 120x109/L，离子、血糖：钾 3.1mmol/L，钙 2.0mmol/L，血糖 10.1mmol/L。问题1腹痛患者问诊时应注意什么情况？ 解说腹痛部位、性质及程度、与体位的关系、 诱发因素、缓解因素、伴随症状。问题2淀粉酶升高常见哪几种情况？解说急性及慢性胰腺炎、胆道疾病、肠梗阻、 消化性溃疡穿孔等。

15、问题3该患者的诊断是什么？还需与什么疾 病鉴别？解说急性胰腺炎，电解质紊乱一低钾血症。还 需与消化性溃疡、胆石症、急性糜烂出血性胃 炎、急性肠梗阻、慢性胰腺炎等疾病鉴别。问题4引起该疾病的原因有什么？解说 胆道疾病如胆石症、胆道感染、胆道蛔虫等。 胰管堵塞如胰管结石、蛔虫、胰管狭窄、肿 瘤引起的胰管堵塞。 大量饮酒与暴饮暴食。 手术与创伤：腹腔手术特别是胰胆或者胃手 术、腹部钝挫伤。 内分泌与代谢障碍：引起高血钙的基本疾病 如甲状旁腺肿瘤、维生素D过多。 感染：如急性流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症等。 药物：如噻嗪类利尿剂、硫唑嘌吟等。 其他：如十二指肠球后穿孔性溃疡、邻近乳 头的十二指肠憩室炎。问题5进一步检查措施是什么？解说血脂、X线腹部平片、腹部超声、CT显 像等。问题6如何区别该患者疾病是轻型还是重型？解说该患者有剧烈而持续的上腹部疼痛、恶 心、呕吐，轻度发热、上腹部压痛、但无肌紧 张，同时血清与尿淀粉酶显著增高，可诊断为 轻型即水肿型胰腺炎。问题7该病常规的治疗措施有什么？解说 维持水电解质平衡、保持血容量。 减少胰腺外分泌：禁食及胃肠减压、H2受 体拮抗剂或者质子泵抑制剂静脉给药；生长抑 素抑制胰酶分