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1、 17项核心制度1. 首诊负责制度 2. 三级医师查房制度3. 疑难病例讨论制度 4. 会诊制度5. 危重患者抢救制度 6. 手术分级制度7. 术前讨论制度 8. 死亡病例讨论制度9. 查对制度 10. 医生交接班制度11. 新技术、新方法准入制度 12. 病历管理制度13. 临床用血管理制度 14. 危急值报告制度15. 抗菌药物分级管理制度 16. 手术安全核查制度17. 分级护理制度首诊负责制度 首诊负责制是指凡到我院门诊挂号的病(伤)员，首次接诊的科室和医师对病(伤)员的检查、诊断、治疗和抢救均负有直接责任的制度。 (1)对门诊挂号的病(伤)员，首诊医师必须详细询问病史，认真进行体格检
2、查和必要的辅助检查,并及时规范书写病历。经检诊后,如认为属于本专业的疾病,首诊医师应对病(伤)员进行处理。如诊断，处理有困难时，应及时请上级医师会诊。经检诊后，如认为不属本专业的疾病，首诊医师应安排患者到相应科室就诊 。 (2)首诊医师下班前，应将病(伤)员移交给接班医师，并当面交接清楚病情，做好记录后方可离去 。 (3)对来院的急、危、重症伤病员，首诊医师应采取有效的抢救措施，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。如不属本专业疾病，应一面抢救一面请其他专科医师。被邀请的医师，应立即赶到现场，以首诊医师的责任投入救治 。 (4)经检
3、诊或抢救后，需住院治疗的病(伤)员，首诊医师应负责向病房联系，病房不得拒收。 (5)凡系决定收入院或转院治疗的急、危、重症伤病员，首诊医师应根据病情决定是否护送。凡需护送的伤病员，由首诊医师负责护送至病房或护送至他院。三级医师查房制度 主任医师(副主任医师)或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师(副主任医师)查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房 。 对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师)临时检查患者。 对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看
4、患者并提出处理意见，主任医师(副主任医师)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。查房内容：1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的
5、意见。2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。3、主任医师(副主任医师)查房。要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。疑难病例讨论制度 凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。 会诊由科主任或主任医师
6、(副主任医师)主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。 主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。 主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。 会诊制度 急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟)。 科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重
7、并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。 科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室参与会诊。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录 。 全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，
8、报医务部同意或由医务部指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务部，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务部或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长或医务部主任原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。 医院应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行2次，由医教科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。 院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定(卫生部42号令)有关规定执
9、行。危重患者抢救制度 制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。 对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况(如主管医师手术、门诊值班或请假等)由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务部或院领导参加组织 。 主管医师应根据患者病情适时与患者家属(或随从人员)进行沟通，口头(抢救时)或书面告知病危并签字。 在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，
10、记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明 。 主管医师应根据患者病情适时与患者家属(或随从人员)进行沟通，口头(抢救时)或书面告知病危并签字。 在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明 。 抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行五定，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查
11、维修。手术分级制度一、手术分级依据技术难度、复杂程度和风险度，将手术分为四级。一级手术：是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。二级手术：是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。三级手术：是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。四级手术：是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。 二、手术医师分级 (一)住院医师低年资住院医师：取得相应资格、从事住院医师临床专业岗位工作3年以内 。高年资住院医师：取得相应资格、从事住院医师岗位工作满3年以上。 (二)主治医师低年资主治医师：取得相应资格、从事主治医师岗位工作3年以内；高年资主治医师：取得相应资格、从事主治医师岗位工作满3年
12、以上。 (三)副主任医师低年资副主任医师：取得相应资格、从事副主任医师岗位工作3年以内；高年资副主任医师：取得相应资格、从事副主任医师岗位工作满3年以上。(四)主任医师 取得相应资格、受聘主任医师岗位工作。三、各级医师手术权限低年资住院医师：在上级医师指导下，可开展一级手术；高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可开展二级手术；低年资主治医师：可开展二级手术，在上级医师临场指导下，开展三级手术；高年资主治医师：可开展三级手术；在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术；。三、各级医师手术权限低年资副主任医师：可开展三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术；高年资副
13、主任医师：可开展四级手术，在主任医师临场指导下或根据实际情况可开展新技术、新项目手术及科研项目手术；主任医师：可开展四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险项目手术 。四、手术审批权限（一）正常手术1.四级手术：由科主任审批，报医教科备案。特殊病例手术须填写手术审批单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务部，由业务副院长审批；2.三级手术：由科主任审批。3.二级手术：由科主任审批。4.一级手术：由科主任审批。5.重大、疑难、致残手术，新开展的大手术由病房主治医师提出报告，科主任（正、副主任医师）审定，报医教科请示分管院长审批。由经管医师填写手术报批单，科主任和院长签定后才能手
14、术；6.一般急诊手术由当班医师报上级医生和科主任审批，急重症需报科主任（正、副主任医师）或上二线班医师批准；7.进修、实习医师无手术审批权；8.未经批准而越级或未按上述规定履行手术审批程序而自行手术者，由手术者个人承担一切责任。 四、手术审批权限（一）正常手术1.四级手术：由科主任审批，报医教科备案。特殊病例手术须填写手术审批单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务部，由业务副院长审批；2.三级手术：由科主任审批。3.二级手术：由科主任审批。4.一级手术：由科主任审批。5.重大、疑难、致残手术，新开展的大手术由病房主治医师提出报告，科主任（正、副主任医师）审定，报医教科请示分管院长审批。由
15、经管医师填写手术报批单，科主任和院长签定后才能手术；6.一般急诊手术由当班医师报上级医生和科主任审批，急重症需报科主任（正、副主任医师）或上二线班医师批准；7.进修、实习医师无手术审批权；8.未经批准而越级或未按上述规定履行手术审批程序而自行手术者，由手术者个人承担一切责任。 （二）特殊手术凡属下列之一的可视特殊手术：1.被手术者系外宾、华桥、港、澳、台同胞的；2被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人员及民主党派负责人；3.各种原因导致毁容或致残的；4.可能引起司法纠纷的；5.同一患者24小时内需再次手术的；6.高风险手术；7.外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行； 以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务部（医疗科）审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师，异单位
