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1、基层医院手卫生质量控制工作计划医疗质量控制工作计划本年度为保证我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全和医患双方的共同利益，医疗质量管理委员会继续遵循“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨，进一步建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行。通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。在上一年度基础上制定以下计划与措施：继续加强医院医疗质量管理委员会、医务科及质控科、科室医疗质量控制小组之间的协作分工。各成员具体继续按原定方案开展工作如下：1、医院医疗质量管理委员会
2、继续在以院长任担任主任医疗质量管理工作的第一责任者领导下，医院医疗质量管理委员会由院分管领导、相关职能部门、各临床、医技科室主任组成，履行如下职责：（1）负责全院医疗、护理、医技工作质量的全面监测、控制和管理。（2）负责做好医疗、护理、医技工作质控指标评估。（3）系统科学地制定有关医疗质量的标准、制度与办法，并监督各科室认真执行。（4）监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。（5）制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理办法，并_实施落实。（6）及时对医院的医疗、护理、医技部门的质量问题进行讨论、分析，总结经验教训，制定改进建议与措施。2、医务科及医疗质量控制科医
3、疗质量控制科要求做好以下工作：（1）在院长、主管院长的领导下负责我院医疗质量监控工作计划和日常工作。（2）继续按原定质量监控的指标体系和评价方法对医疗质量进行监督管理。（3）完成医疗服务质量的日常监控，采取定期和不定期相结合的方式，深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高。（4）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医疗质量管理委员会汇报。（5）收集门诊和各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室及负责人并提出整改意见。3、科室医疗质量控制小组各科室在科主任为科室医疗质量的第一
4、责任者、质控小组组长的领导下，_科室质控小组护士长、质控员等有关人员，继续履行如下职责：（1）主要负责制定本年度科室医疗质量管理与持续改进方法及计划，包括科室的医疗质量自查个体化方案，保证工作实效。（2）结合本科室专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并_实施，责任落实到个人。（3）定期_各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（4）完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度（尤其是医疗核心制度）执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。（5）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。4、科室质控员其职责为每月负责
5、协助科主任对科室的医疗工作进行督查，_召开全科的医疗质控专项会议，每月定期作科室质控持续改进报告，以及整改措施一起以书面形式上报医务部和质控办。医疗质量管理委员会应继续加强医疗质量管理的研究和总结，委员会各成员及职能科室继续加强医疗质量管理标准的研究，提出科学的管理方法和行之有效的措施，管理方法和措施与临床紧密结合，以应用为主，不断总结医疗质量管理经验，提高医疗质量管理水平。基层医院手卫生质量控制工作计划（二）医疗质量控制工作计划本年度为保证我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全和医患双方的共同利益，医疗质量管理委员会继续遵循“以病人为中心”的质量理念，以
6、提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨，进一步建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行。通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。在上一年度基础上制定以下计划与措施：继续加强医院医疗质量管理委员会、医务科及质控科、科室医疗质量控制小组之间的协作分工。各成员具体继续按原定方案开展工作如下：1、医院医疗质量管理委员会继续在以院长任担任主任医疗质量管理工作的第一责任者领导下，医院医疗质量管理委员会由院分管领导、相关职能部门、各临床、医技科室主任组成，履行如下职责：（1）负责全院医疗、护理、医技工作质量的全面监测、控制和管理。（2）
7、负责做好医疗、护理、医技工作质控指标评估。（3）系统科学地制定有关医疗质量的标准、制度与办法，并监督各科室认真执行。（4）监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。（5）制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理办法，并组织实施落实。（6）及时对医院的医疗、护理、医技部门的质量问题进行讨论、分析，总结经验教训，制定改进建议与措施。2、医务科及医疗质量控制科医疗质量控制科要求做好以下工作：（1）在院长、主管院长的领导下负责我院医疗质量监控工作计划和日常工作。（2）继续按原定质量监控的指标体系和评价方法对医疗质量进行监督管理。（3）完成医疗服务质量的日常监控，采取定期和不
8、定期相结合的方式，深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高。（4）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医疗质量管理委员会汇报。（5）收集门诊和各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室及负责人并提出整改意见。3、科室医疗质量控制小组各科室在科主任为科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长的领导下，组织科室质控小组护士长、质控员等有关人员，继续履行如下职责：（1）主要负责制定本年度科室医疗质量管理与持续改进方法及计划，包括科室的医疗质量自查个体化方案，保证工作实效。（2）结合本科
9、室专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（4）完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度（尤其是医疗核心制度）执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。（5）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。4、科室质控员其职责为每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，每月定期作科室质控持续改进报告，以及整改措施一起以书面形式上报医务部和质控办。医疗质量管理委员会应继续加强医疗质量管理的研究和总结，委员会各
10、成员及职能科室继续加强医疗质量管理标准的研究，提出科学的管理方法和行之有效的措施，管理方法和措施与临床紧密结合，以应用为主，不断总结医疗质量管理经验，提高医疗质量管理水平。基层医院手卫生质量控制工作计划（三）手卫生是预防、控制和降低医院感染最简单和最有效的方法，切实提高手卫生执行效率，降低医院感染率是当前迫切需要重视和解决的问题。1医院感染与手卫生现状随着医疗水平的进步，介入性检查和操作的增多以及抗生素的大量应用，导致耐药菌群日益增多，医院感染已成为一个急需解决的公共卫生难题，大量流行病学资料显示，医务人员的双手是致病菌传播的主要媒介。手卫生是预防微生物交叉传播从而防止医院感染的重要因素之一。
11、因此，强化手卫生，防止外来菌定植及传播是非常必要和可行的预防感染的重要手段。但是，在过去的_年，在医院的日常行为规范申，手卫生的执行效率很低。在过去以普通肥皂洗手来达到手卫生标准的条件下，由于诸多因素的影响，如缺少洗手设施等，使手卫生执行效率难以提高。近年来，随着乙醇类手凝胶的出现和临床应用，手卫生的执行效率才得以改善。2手卫生的概念手卫生（handhygiene）是指可清除或破坏手表皮肤微生物的任何方法，是一类包括普通洗手、卫生手消毒和外科手消毒在内的通用术语。2.1普通洗手普通洗手是指用不含杀菌成分的肥皂搓洗双手，然后用流动水冲洗的过程。普通洗手法是最基本、简单且易行的手清洁方法。2.2卫
12、生手消毒卫生手消毒是指使用消毒剂清除或杀灭手上的暂住菌群的过程。卫生手消毒一般应在普通洗手的基础上再用3ml-5ml消毒液涂擦双手及手腕至少15s，并待双手自然干燥，卫生手消毒解决了医护人员在连续操作以及紧急状态下的手消毒问题，除菌效果明显优于洗手，特别是当手污染严重时。2.3外科手消毒外科手消毒是指用机械刷洗及消毒液清除或杀灭手上暂住菌并减少手上常驻菌群以防止手术过程手套破裂而引起感染的洗手方法。这种洗手方法是手术前必须遵守的洗手条例。3预防和控制措施保持手卫生是有效预防和控制病原体传播，从而降低医院感染发生率的最基本、最简单且易行之有效的手段。医务工作者每天坚持高质量的洗手消毒可使医院感染
13、发生率降低_-_。3.1正确评价手卫生指标了解正确和标准化的手卫生相关术语，是正确评价手卫生指标的基础。由于目前还没有统一的评价手卫生的金标准，因此，对于手卫生的相互比较还存在一定的困难。但是，在对手卫生进行评价时，应当考虑到以下可能影响手卫生评价准确性的诸多因素。主要包括手上的珠宝或其他配饰、与正常菌群相对的实验污染、检测方法、手卫生制剂成分及其活性成分的浓度、使用手卫生制剂的方法、使用手卫生制剂的间隔时间、研究方法等。其中，手卫生制剂活性成分的类别和浓度、使用手卫生制剂的间隔时间、手卫生制剂的用量、检测部位和研究方法等是影响评价准确性的重要因素。此外，评价用于医疗机构的手卫生产品时，管理人
14、员或产品选择委员会还应考虑杀菌剂针对不同病原体的相对有效性和医务人员对它的接受程度。因此，建立一套完善的正确评价体系，通过对各种手卫生方法之间的优劣比较，利于选择适合某个地区或单位的手卫生方法，从而建立相应的管理和监控措施。3.2规避手卫生观念误区目前，关于手卫生主要存在一定的误区。戴手套可避免手污染。尽管戴手套可以减少_-_的手污染，在一定程度上有利于保护医务人员和患者免受感染，但是，戴手套并不能完全避免手被病原体污染。手套只是手卫生的辅助手段，只戴手套而不注意手卫生的做法只是保护自己而不能避免细菌的传播。此外，由于手套可能破损或表面被污染亦可导致医务工作者手污染。研究表明，如不及时更换手套
15、，仍可增加致病菌传播的机会。因此，手套的使用不能替代对手的卫生要求，在使用手套过后仍需注意手卫生。洗手次数越多，越利于手卫生。洗手过于频繁可导致皮肤受损，从而导致表面微生物菌群的改变，此外，还导致皮肤易产生裂口或皮肤脱落，从而增加病原体的滋生和传播机会。水龙头和抹手巾所致二次手污染问题。如洗手池没有脚控装置或自动断流装置，可用纸巾关闭水龙头，以免重新污染双手，或随时清洗水龙头开关。洗完手后，一定要用干净的个人专用毛巾、手绢或一次性消毒纸巾擦干双手，并勤换毛巾。3.3加强宣传教育，强化洗手意识有研究显示，医护人员手卫生知识的缺乏是造成洗手依从性较低的原因之一。给医护人员提供行之有效的教育干预是改
16、善医务人员洗手依从性的首要措施。因此，应加强对手卫生的管理，制订相应的管理制度，定期组织手卫生知识讲座，在洗手处悬挂醒目的洗手标牌、张贴洗手条例等方法以强化医务人员的洗手意识。3.4强调正确的洗手方法按照卫生部下发洗手指南中推荐使用的6步洗手法进行。洗手时间为每一步骤10s，共1min。3.5改善洗手设施，创造容易方便的洗手条件手卫生对于减少感染和耐药菌的交叉感染已经得到了医护人员的共识，但是在实际工作中洗手的依从性仍然较低，这可能与洗手设施欠缺等因素有关。因此，改善洗手设施，给医护人员提供方便、快捷的洗手环境势在必行，如增加洗手池数量且洗手池的安装原则应有利于医护人员的洗手，安置感应式水龙头开关、密闭式液体皂容器
