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1、-、背景：农业人口现状我国农业人口占全国总人口的63. 91%，因此，使广大农民享受到农村 医疗保险社会 保障是我国经济建设的重要环节之一,中国社会保障仅仅在城 市开展是远远不够的。城乡收入差别分析我国由于农民多，农业生产力落后，农村缺乏社会保障，这给劳动力的自 由流动、农业资源合理配置和农业现代化造成农村医疗保险严重障碍。加上历史 和现实的原因，我国经济呈现出极不均衡状态，农村医疗保险二元性特征突出， 城乡差距较大。农村医疗保险从城乡居民收入水平来分析，城镇居民收入始终高于农村居 民，并且有不断扩大的趋势。1978年至1985年7年间，城乡居民收入水平差距 基本保持在410元左右。1985年
2、以后，城乡居民收入水平差距明显拉大，并且 呈现不断加剧的倾向。并且由于中国实行城市福利制度，城镇居民享受大量隐性 补贴，如住房、医疗福利、财政价格补贴等，实际收入差距更加巨大。城乡居民收入差距在一定程度上是由于中国城乡二元结构的壁垒，尤其是工 农业产品价格差别的影响而造成的不合理结果。从某种意义上讲，中国的经济发 展在一定程度上是建立在牺牲农民利益的基础上的。农民医疗负担逐渐加重由于受经济条件的制约，在农村，“小病挨、大病拖、重病才往医院抬” 的情况司空见惯，目前因病致困返贫、因病致贫现象严重，农村的贫困户中70% 是因病导致的。现在说的多的是病不起，活不起，死不起。这病给农民的负担是 很沉重
3、的。农民被排挤在保障体系之外农村社会保障始终处于我国社会保障体系的边缘，有相当部分社会保障的内 容将整个农村人口排挤在保障体系以外。我国农村的经济发展水平仍然非常低 下，多数农村居民收入水平偏低，承受能力弱，相对于城镇社会保险改革进度而 言，农村社会保险仅局限于分富裕地区试点阶段，家庭保障仍是农村社会保障的 主体。二、发展阶段：早在抗日战争时期，解放区就出现过农民集资兴办的合作医疗。新中国成立后，一些地方在土地改革后的农业互助合作运动的启发下，由 群众自发集资创办了具有公益性质的保健站和医疗站；1956年，全国人大一届 三次会议通过的高级农业生产合作社示范章程中亦规定，合作社对于因公负 伤或因
4、公致病的社员要负责医疗，并且要酌量给以劳动日作为补助，从而首次赋 予集体介入农村社会成员疾病医疗的职责。随后，许多地方开始出现以集体经济 为基础，以集体与个人相结合、互助互济的集体保健医疗站、合作医疗站或统筹 医疗站。可以说，从建国到50年代末，农村合作医疗处于各地自发举建的阶段。 1959年11月，卫生部在山西省稷山县召开全国农村卫生工作会议，正式 肯定了农村合作医疗制度。此后，这一制度遂在广大农村逐步扩大。1965年9 月，中共中央批转卫生部党委关于把卫生工作重点放到农村的报告强调加 强农村基层卫生保健工作，极大地推动了农村合作医疗保障事业的发展。到1965 后底，全国已有山西、湖北、江西
5、、江苏、福建、广东、新疆等10多个省、自 治区、直辖市的一部分市县实行了合作医疗制度，并进一步走向普及化；即使在 “文化大革命”中，由于合作医疗深受农民欢迎，到1976年，全国已有90%的 农民参加了合作医疗，从而基本解决了广大农村社会成员看病难的问题，为新中 国农村医疗保障事业的发展写下了光辉的一页。不过，在70年代末期以后， 农村合作医疗遭到了破坏，并开始走向低潮。1979年12月，卫生部、农业部、财政部、国家医药管理总局、全国供销 合作总社联合发布了农村合作医疗章程（试行草案），各地又根据这个章 程对农村基层卫生组织和合作医疗制度进行整顿，坚持农民群众自愿参加的原 则，强调参加自愿，退出
6、自由，同时改进了资金筹集办法。此后，虽然少数地区 的农村合作医疗事业得到了恢复与发展。但随着80年代农村承包责任制的推行， 乡村公共积累下降，管理不得力，各级卫生行政部门又未能及时加强引导，全国 大多数农村地区原有的以集体经济为基础的合作医疗制度遭到解体或停办的厄 运，绝大部分村卫生室（合作医疗站）成了乡村医生的私人诊所。进入80年代后期，农村社会成员的医疗问题又引起了有关政府部门的重 视，一些地方在总结历史经验的基础上，根据农村的发展变化，亦对传统的合作 医疗制度因地制宜作了改进，从而呈现出不同的模式。目前，农村合作医疗事业 作为农村社会保障事业的一个方面，已被列入国家卫生部门的发展计划，正
7、在逐 步恢复和发展。综上可见，中国的合作医疗事业所走的道路是曲折的，这种曲 折与其他社会保障制度有所不同，它主要是因为农村承包责任制的推行使之失去 了集体经济基础，同时又无得力的政策引导所致，其后果就是参加合作医疗的农 村社会成员1976年占农村人口的90%锐减到1986年的5%左右，一些地方又出现 了农民看病难，看不起病，甚至因病陷入困境、绝境的现象。农村合作医疗事业 曲折发展的这一过程，应当成为中国现阶段整个社会经济改革发展中的一个深刻 教训。三、实践中存在的问题社会满意度低社会保险中最基本最重要的一点就在于，它强调的不是个人成本收益的 平等，而是保险金的社会满意度。新型农村合作医疗作为一
8、种社会保险，受益的 农民和政府补助资金来源的纳税人的满意度对其成功与否具有举足轻重的作用。 而调查中发现一些农民不参加新型农村合作医疗主要是基于新型农村合作医疗 的保障水平低，农民了解不深，怕政策有变，认为是把自己的保险金拿去补偿别 人了等的考虑。而参加新型农村合作医疗的农民不满主要是因为保障水平低，参 加和办理报销的程序繁琐等。此外政策不公等导致新型农村合作医疗制度的社会 满意度低。保障水平低新型农村合作医疗制度是以大病统筹兼顾小病理赔为主的农民医疗互 助共济制度。这个定义显示出新型农村合作医疗制度是救助农民的疾病医疗费用 的而门诊、跌打损伤等不在该保险范围内，这项规定使得农民实际受益没有预
9、想 的那么大。新型农村合作医疗的宣传不到位现有的宣传多集中在介绍新型农村合作医疗给农民带来的表面好处上， 没有树立起农民的风险意识，也没有体现出重点，没有对那些不参加的农民进行 调查，使得宣传大多停留在形式上。许多农民并不真正了解新型农村合作医疗制 度的意义，他们仅从自己短期得失的角度考虑，由于自己身体好，生病住院的概 率低，没有必要花那个冤枉钱。还有一些农民认为它跟以前的义务教育保证金一 样，最后被政府骗走了，认为是把自己的保险金拿去补偿别人了。宣传也没有把 具体的理赔标准发给农民，使得他们在理赔时，看到那么多药费不能理赔一些农 民有被欺骗上当的感觉。新型农村合作医疗制度的程序过于繁琐首先，
10、参加新型农村合作医疗登记程序繁琐。其次农村合作医疗的报销程序也很繁琐。城镇居民的医保都是可以拿来 抵押一部分医药费的，可以直接在卡上交医疗费的，事后再来结算。有的村庄离 报帐中心和信用社很远，来回的车费都比较贵。繁琐的登记、理赔程序增加了农 民许多不必要的麻烦，降低了农民的满意度。农村内部新型合作医疗的需求角度观察一,就小病而言，当农民经常不生病时，觉得个人出资的那部分浪费掉 了，于是会逐渐丧失参加合作医疗的动力。二,从大病来说，由于农村内部也存在着较大的贫富差距，那些贫穷的家庭 一旦得了大病，即使去医院就诊，能够报销一部分，但剩下的一部分他们依然无 力偿付，所以这些贫困的家庭依然看不起病。当
11、然对于那些富裕的家庭而言，这 是给他们提供了实在的优惠。所以从大病的角度来看，不但新型合作医疗没有解 决农村内部贫困家庭的医疗问题，反而使得他们与富裕农民家庭的差距变得越来 越大，进一步加剧了农村的贫富差距。三，农村现在呈现的状况是大部分的青年或中年的劳动力外出打工，农村呈 现出大量的空心村。当这些农民工外出打工时，如果在外地生小病，他们只能在 打工所在地看病，这样来说，他们参加新型农村合作医疗就没有得到实惠，这会 降低他们的参与热情。当他们得了大病时，由于打工所在地路途遥远，甚至有些 急性病时，他们去大型的医院就医，也无法享受到新型合作医疗的优惠。因为， 新型合作医疗规定了，参加合作医疗的农
12、民需要在定点的市县，乡镇的医院去就 医报销。所以从农村目前大规模的农民工外出打工的角度来看，也出现了重大问 题。农村内部新型合作医疗的供给角度观察一,供方诱导需求突出。具体的讲就是在医患信息严重不对称的情况下， 相当一部分定点医院对病人诊治时，并不是按照最有利的方案去开展，普遍存在 开大药方，多开药，开贵药，过度消费医疗服务的现象。这不但增加了合作医疗 服务的支出，也增加了农民的负担，使新型合作医疗没有真正发挥作用。二，长期以来，农村卫生基础设施滞后，乡镇卫生院房屋破旧，一些贫困地 方的卫生站甚至存在危房，医务人员短缺，且整体素质不高，长期得不到培训， 技术骨干严重流失，很难满足农民日益增长的
13、，多层次的医疗需求。甚至在农村 出现到县，乡镇医院看错病，导致死亡的案例发生。另一方面，如果农民不去这 些县，乡镇医院，而去省或者市一级的好医院，他们面临的又是天价的医疗费用， 使得他们在一定程度上望而止步。所以从这点来看，也严重制约了新型合作医疗 的有效运行。四、具体发展对策：（_）进一步加强领导，探索建立可持续发展机制。一是从社会保障角度，明确界定新型农村合作医疗制度的性质，强化政府 责任、突出社会管理、强调个人自主参与，明晰各自的权利和义务；二是出台中长期的发展规划和阶段性的指导意见，处理好制度近期目标与远 期目标，手段与目的，稳定与发展的关系，加强对基层的指导，宏观把握发展方 向，建立
14、可持续发展机制；三是积极探索新的个人筹资模式，科学引导农民群众主动地自愿地缴费，减 轻基层干部工作压力；四是有关业务部门、相关学术机构加强理论和实践的研究，在制度设计和实 践相对成熟的基础上，酝酿相关的地方性法规，从法治的角度加以规范。（二）进一步加强宣传，提高农村群众参保积极性。一是通过报纸、电视、网络等各种渠道，广泛深入地开展政策制度宣传， 把参保办法、参保人的权利和义务以及审核结算流程等宣传到千家万户，使广大 群众真正了解、熟悉这一制度；二是针对性地开展具体、形象、生动的典型事例宣传，现身说法，弘扬讲奉 献、献爱心，互助共济的传统美德，使群众切实感受到制度的意义和好处，增强 制度的吸引力
15、，进一步提高自觉参保意识；三是积极争取人大、政协和社会各界 对新型农村合作医疗工作的关注和支持，营造良好的工作氛围。（三）抓好巩固完善，增强制度的合理性和科学性。一是切实巩固实施成果。总结经验，科学测算，充分论证，合理确定基金收 支方案，防止基金过多沉淀或透支，保持政策的稳定性和延续性，根据农村社会 经济的发展和农村居民收入水平，原则上每二至三年对筹资标准和补助标准作适 当调整，适时理顺会计年度；二是努力扩大筹资渠道，增强基金实力，逐年提高补偿水平。各级政府根据 财力，合理增加财政投入，个人筹资根据农村居民人均收入和对制度的认同程度， 稳妥地提高，村（社区）自治组织要根据集体经济状况给予一定投
16、入，积极争取 社会捐助，多渠道地增强基金实力，逐步提高参保病人的补偿水平；三是加强信息化建设，简化审核结算手续，减少不合理的中间环节，努力方 便群众就医结报，提高服务水平和效率；四是认真调研，会同有关部门探索解决非农非城镇医保对象的医疗保障问 题。同时，有条件的地方可根据群众对农村医保的不同需求，探索设置不同个人 筹资档次和不同补偿水平的补偿机制。（四）健全管理监督机制，真正做到取信于民。一是充分发挥新型农村合作医疗协调小组或管理委员会职责，切实履行组 织、协调、管理和指导等工作，定期向同级人大汇报，主动接受监督；二是加强经办机构建设，按规定落实人员编制、工作经费，完善工作制度， 加强规范管理；三是完善基金监管机制，制定监督管理规定，形成定期审计监督制度，确保 基金运作规范、透明、高效，保证制度的公平公正；四是加强医疗服务，规范定点医疗机构管理，合理分流病源，合理诊治
