肺胀病中医诊疗方案

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1、肺胀病（慢性阻塞性肺疾病）中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1. 中医诊断：参照中华中医药学会 2008 年制定的中医内科常见病诊疗指 南中医病证部分（中国中医药出版社2008年7月第一版）“肺胀病” （ZYYXH/T4492008）和2010年全国中医内科肺系病第十四次学术研讨会 通过“慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南”进行诊断。（ 1 ）喘息、胸闷、气短或呼吸困难、咳嗽、咳痰，动则气短、呼吸困难， 早期仅于活动时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。（ 2）常有吸烟、反复的加重病史。（ 3 ）或伴有消瘦、纳差、心烦等。（4）肺功能检查，使用支气管扩张剂后FEV1/FVCV70%表示

2、存在不可逆气 流受限。2. 西医诊断： 疾病诊断和分期标准参照卫生部慢性阻塞性肺病诊疗规范 （ 2011 年版）进行诊断。（ 1 ）症状1）慢性咳嗽：常为首发症状。初为间断性咳嗽，早晨较重，以后早晚或整 日均可有咳嗽，夜间咳嗽常不显著。少数患者无咳嗽症状，但肺功能显示明显气 流受限。2）咳痰：咳少量粘液性痰，清晨较多。合并感染时痰量增多，可有脓性痰 少数患者咳嗽不伴咳痰。3）气短或呼吸困难：是COPD的典型表现。早期仅于活动后出现，后逐渐 加重，严重时日常活动甚至休息时也感气短。4）喘息：部分患者，特别是重度患者可出现喘息症状。5）全身性症状：体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑

3、 郁和（或）焦虑等。（ 2）体征COPD 早期体征不明显。随着疾病进展可出现以下体征：1）一般情况：粘膜及皮肤紫绀，严重时呈前倾坐位，球结膜水肿，颈静脉 充盈或怒张。2）呼吸系统：呼吸浅快，辅助呼吸肌参与呼吸运动，严重时可呈胸腹矛盾 呼吸；桶状胸，胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽；双侧语颤 减弱；肺叩诊可呈过清音，肺肝界下移；两肺呼吸音减低，呼气相延长，有时可 闻干性啰音和（或）湿性啰音。3）心脏：可见剑突下心尖搏动；心脏浊音界缩小；心音遥远，剑突部心音 较清晰响亮，出现肺动脉高压和肺心病时P2A2，三尖瓣区可闻收缩期杂音。4）腹部：肝界下移，右心功能不全时肝颈反流征阳性，出现腹

4、水移动性浊 音阳性。5）其他：长期低氧病例可见杵状指/趾，高碳酸血症或右心衰竭病例可出现 双下肢可凹性水肿。（3）肺功能检查肺功能检查，尤其是通气功能检查对 COPD 诊断及病情严重程度分级评估 具有重要意义。1）第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC%）是评价气流受 限的一项敏感指标。第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值）常 用于 COPD 病情严重程度的分级评估，其变异性小，易于操作。吸入支气管舒 张剂后FEV1/FVCV70%，提示为不能完全可逆的气流受限。2）肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）、残气量（RV）增高和肺活量（VC） 减低，提示肺过度充气。

5、由于TLC增加不及RV增加程度明显，故RV/TLC增 高。3）氧化碳弥散量（DLco）及DLco与肺泡通气量（VA）比值（DLco/VA） 下降，表明肺弥散功能受损，提示肺泡间隔的破坏及肺毛细血管床的丧失。4）支气管舒张试验：以吸入短效支气管舒张剂后FEV1改善率12%且FEV1 绝对值增加超过200ml,作为支气管舒张试验阳性的判断标准。其临床意义在于： 有助于COPD与支气管哮喘的鉴别，或提示二者可能同时存在；不能可靠 预测患者对支气管舒张剂或糖皮质激素治疗的反应及疾病的进展；受药物治疗 等因素影响，敏感性和可重复性较差。(4) 胸部 X 线影像学检查1)X 线胸片检查：发病早期胸片可无异

6、常，以后出现肺纹理增多、紊乱等 非特异性改变；发生肺气肿时可见相关表现：肺容积增大，胸廓前后径增长，肋 骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，外周肺野纹理纤 细稀少等；并发肺动脉高压和肺原性心脏病时，除右心增大的 X 线征象外，还 可有肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影扩大，右下肺动脉增宽和出现残根征等。胸部 X 线检查对确定是否存在肺部并发症及与其他疾病(如气胸、肺大疱、肺炎、肺 结核、肺间质纤维化等)鉴别有重要意义。2)胸部CT检查：高分辨CT (HRCT)对辨别小叶中心型或全小叶型肺气 肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性，有助于 COPD 的表 型分析，对判断肺

7、大疱切除或外科减容手术的指征有重要价值，对 COPD 与其 他疾病的鉴别诊断有较大帮助。( 5)血气分析检查可据以诊断低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调、呼吸衰竭及其类型。( 6)其他实验室检查血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积可增高。合并细菌感染时白细胞可升高， 中性粒细胞百分比增加。痰涂片及痰培养可帮助诊断细菌、真菌、病毒及其他非典型病原微生物感染； 血液病原微生物核酸及抗体检查、血培养可有阳性发现；病原培养阳性行药物敏 感试验有助于合理选择抗感染药物。可行其他有助于病理生理判断和合并症诊断的相关检查。COPD 的诊断可根据吸烟等发病危险因素、临床症状、体征及肺功能检查等 综合分析确定。不完

8、全可逆的气流受限是 COPD 诊断的必备条件。吸入支气管 舒张药后FEV1/FVCV70%可确定为不完全可逆性气流受限。少数患者并无咳嗽、 咳痰、明显气促等症状，仅在肺功能检查时发现FEV1/FVCV70%,在除外其他 疾病后，亦可诊断为 COPD。COPD 分期：分为急性加重期与稳定期。 COPD 急性加重期是指患者出现超 越日常状况的持续恶化，并需改变基础 COPD 的常规用药者，通常在疾病过程 中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性， 可伴发热等炎症明显加重的表现。稳定期是指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定 或症状轻微。（二）证候诊断：参照中华中医药学会

9、2008 年制定的中医内科常见病诊疗 指南中医病证部分（中国中医药出版社2008年7月第一版）1. 急性加重期：（1）寒饮伏肺：咳嗽气急，甚则喘鸣有声，痰多易咯，色白清稀多泡沫， 胸膈满闷，形寒背冷，喜热饮，咳多持续，时有轻重。舌淡苔白滑，脉细弦或沉 弦。（2）痰浊阻肺：胸满，咳嗽痰多，咯痰白粘或带泡沫，气喘，劳则加重， 怕风易汗脘腹痞胀，便溏，倦怠乏力。舌体淡胖，或紫暗，苔薄腻或浊腻；脉细 滑。（3）痰热壅肺：但热不寒，气急胀满，咳喘烦躁，痰黄粘稠，不易咯出， 面红，口干但饮水不多，舌质红，苔黄腻，脉象浮数。（4）阳虚水泛：面浮足肿，腹满尿少，心悸喘咳不得卧，咳清稀痰，形寒 怕冷，气短动则甚

10、，面唇青紫，舌胖质暗，苔白滑，脉沉细数或结代。（5）痰蒙神窍：咳逆喘满不得卧,痰鸣声响;意识朦胧,表情淡漠,或谵妄,烦躁 不安, 撮空理线，严重者昏迷 ;或肢体震颤,抽搐。舌质暗红或紫绛，苔白腻或黄 腻；脉细滑数。2稳定期：（1）肺脾气虚证：咳嗽或喘息、气短，动则加重，神疲、乏力或自汗，动 则加重，恶风，易感冒，纳呆或食少，胃脘胀满或腹胀或便溏，舌体胖大或有齿 痕，舌苔薄白或腻，脉沉细或沉缓或细弱。（2）肺肾气虚证：喘息、气短，动则加重，乏力或自汗，动则加重，易感 冒，恶风，腰膝酸软，耳鸣，头昏或面目虚浮，小便频数、夜尿多，或咳而遗尿， 舌质淡、舌苔白，脉沉细或细弱。（3）肺肾气阴两虚证：喘息

11、、气短，动则加重，自汗或乏力，动则加重， 易感冒，腰膝酸软，耳鸣，头昏或头晕，干咳或少痰、咳痰不爽，盗汗，手足心 热，舌质淡或红、舌苔薄少或花剥，脉沉细或细弱或细数。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药。1急性加重期：（1）寒饮伏肺证 治法：温肺化痰，涤痰降逆。方药：小青龙汤加减。麻黄（去节）、芍药、细辛、干姜、甘草（炙）、桂枝、 半夏、五味子。加减：咳甚加紫菀、款冬花化痰止咳；痰鸣气促甚者可加地龙、 僵蚕化痰解痉；气逆者，加代赭石降气；便秘者，加全栝蒌通腑涤痰。无表证者 可予以苓甘五味姜辛汤。（2）痰浊阻肺证治法：化痰降逆平喘。 方药：二陈汤合三子养亲汤。半夏、陈皮、苏子、白芥子、

12、莱菔子、茯苓。 加减：痰浊壅盛，胸满，气喘难平加葶苈子、杏仁；脾胃虚弱加党参、黄芪、茯 苓、白术等；痰浊夹瘀：唇甲紫暗，舌苔浊腻者涤痰汤加丹参、地龙、桃仁、 红花、赤芍、水蛭。中成药：橘红痰咳液 1 支，每日 3 次，口服。（3）痰热壅肺证治法：清热化痰平喘。方药：麻杏石甘汤合千金苇茎汤。麻黄（炙）、杏仁、石膏、甘草、苇茎、 桃仁、薏苡仁、冬瓜仁。加减：内热较重，加黄芩、栀子、芦根；咳嗽重，加前 胡、桑白皮。大便秘结加大黄、芒硝。中成药： 5%GS 250ml + 痰热清针 20ml ivgtt qd 5%GS 250ml + 清开灵针 20ml ivgtt qd 鲜竹沥口服液10ml/次，口

13、服，每日3次 蛇胆川贝液10ml/次，口服，每日3次（4）阳虚水泛证 治法：益气温阳，健脾利水。方药：真武汤合五苓散。茯苓、芍药、白术、生姜、附子（炮去皮）、猪苓、 茯苓、泽泻、白术、桂枝。加减：若水寒射肺而咳者，加干姜、细辛温肺化饮， 五味子敛肺止咳；阴盛阳衰而下利甚者，去白芍药之阴柔，加干姜以助温里散寒； 水寒犯胃而呕者，加重生姜用量以和胃降逆，可更加吴茱萸、半夏以助温胃止呕。中成药： 喘可治针，2ml4ml，肌注，每日2次。 5%GS 250ml + 参附针 20-60ml ivgtt qd（5）痰蒙神窍证治法：涤痰，开窍，熄风。方药：涤痰汤。半夏、陈皮、茯苓、甘草、枳实、竹茹、人参、菖

14、蒲、胆南 星。加减：痰热内盛者,加黄芩、桑白皮、葶苈子、竺黄、竹沥；热结大肠者,用 凉膈散或增液承气汤；肝风内动,加钩藤、全蝎、羚羊角粉；热伤血络,加水牛角、 生地、丹皮、紫珠草、生大黄等。中成药： 安宫牛黄丸，每次1丸，口服或鼻饲，每6-8小时1次。 5%GS 250ml + 清开灵针 20ml ivgtt qd； 5%GS 250ml + 醒脑静针 20ml ivgtt qd2稳定期：（1）肺脾气虚证治法：补肺健脾，降气化痰。推荐方药：六君子汤合玉屏风散加减。黄芪、防风、白术、陈皮、法半夏、 党参、茯苓、炙甘草。中成药：健脾丸联合玉屏风颗粒；金咳息胶囊（参蛤补肺胶囊）等。（2）肺肾气虚证治

15、法：补肾益肺，纳气定喘。推荐方药：补肺汤合金匮肾气丸加减。党参、黄芪、生熟地、山药、山萸肉、 干姜、陈皮、法半夏、补骨脂、仙灵脾、五味子、炙甘草。中成药：金水宝胶囊、金匮肾气丸等。（3）肺肾气阴两虚证治法：益气养阴滋肾，纳气定喘。推荐方药：四君子汤合生脉散加减。黄芪、防风、白术、熟地、山萸肉、陈 皮、法半夏、茯苓、党参、麦冬、五味子、炙甘草。中成药：黄芪生脉饮、麦味地黄丸（胶囊）等。（二）穴位贴敷：1. 药物组成：主要有白芥子、延胡索、甘遂、细辛等组成，磨成粉，姜汁调 敷。2. 穴位选择：选取膻中、肺俞、脾俞、肾俞、膏肓，或辨证选穴。3. 操作方法：患者取坐位，暴露所选穴位，局部常规消毒后，取帖敷剂敷于 穴位上，于612h后取下即可。4外敷后反应及处理：严密观察用药反应。外敷后多数患者局部有发红、 发热、发痒感，或伴少量小水泡，此属外敷的正常反应，一般不需处理；如果 出现较大水泡，可先用消毒毫针将泡壁刺一针孔，放出泡液，再消毒。要注意保 持局部清洁，避免摩擦，防止感染；外敷治疗后皮肤可暂有色素沉着，但5 7 天会消退，且不会留有疤痕，不必顾及。穴位贴敷每10 天一次，视病人皮肤敏感性和反应情况对贴敷次数进行调整。（三）益肺灸（督灸）：是在督脉的脊柱段上施以隔药灸来治疗疾病的特色 疗法，