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1、第一节 骨折的基本知识一、骨折骨折就是骨组织的完整性或连续性的中断。根据是否与外界相通，通常又分为闭合性骨折和开放性骨折两种：闭合性 骨折指的是骨折处皮肤或黏膜完整，骨折断端与外界不相通；开放性骨折指的 是骨折附近的皮肤或黏膜破裂，骨折断端直接或间接与外界相通。二、骨折的临床表现骨折的临床表现分为非特异性表现和特异性表现。非特异性表现包括局部的 疼痛、压痛、肿胀、瘀斑及功能障碍。非特异性的表现，即使没有骨折，在软组 织损伤、韧带扭伤、关节脱位时也会出现这些表现。特异性表现包括畸形、活动 异常、骨擦感，有了上述任何一项就可认为有骨折存在。此外，在严重骨折或者 骨折合并重要组织器官损伤时，还会出现
2、一些全身表现，如休克、急性呼吸衰竭 等。当然，普通的骨折不一定会出现这些全身表现。全身表现可因损伤的程度不 同而不同，局部表现是判断骨折的主要依据，X线检查才是骨折确诊的可靠依据。 但是，有一种情况要引起我们重视.个别细小骨折常常没有明显的临床症状，X 线也很难清晰显示。在这种情况下，患者应暂时不要活动受伤部位。2周后复查 X线片，如有骨折，此时X片便可清楚地显示骨折线。三、骨折的初期处理(1) 观察病情，以判断骨折是否存在。如有骨折，立即行骨折部位的固定，其 目的是防止骨折断端在搬运过程中移动而损伤周围的神经、血管、软组织或内脏， 同时固定后也可减轻疼痛。固定物可就地取材，如用木板、木棒、竹
3、棍、挂历卷、 雨伞等。实在找不到什么固定物时，上肢可用布条悬吊起来，并固定在胸前；下 肢可与健侧下肢绑在一起。固定的器械不能和皮肤直接触，应用柔软的衬垫垫好， 尤其是夹板的两端、骨骼突出处空隙处，应垫好。夹板固定的长度应超过骨折部 位的上下两关节，并应将手指或足趾露出，有利于观察患肢的血运。捆扎选用绷 带、三角巾、腰带等较宽的布带，不宜用铁丝、电话线等细的线。在固定过程中 尽量不要过多搬动伤肢而增加患者的苦。对有显著畸形的伤肢，可以用力牵引患 肢，使之挺直，然再用夹板固定。(2) 不要随意触摸伤口或用肮脏的东西包扎伤口，以防伤感染。(3) 对于离断伤，一定要注意将断肢保存好，以利断肢再相具体保
4、存的方法 为：将断肢用清洁敷料包扎好，先放入塑料中，再将塑料袋放在加盖的容器内， 然后在容器周围放置冰冰块不能直接放在装断肢的袋子或容器中，否则断肢会与 冰直接接触而冻伤。断肢也不能用任何液体浸泡，并应尽快将者和断肢送往医 院。(4) 对于腰背部的损伤，出现肢体没有感觉或感觉麻木等情况，就要注意是 否有脊柱骨折引起脊截的损伤，如果不能判断就按有脊髓损伤处理，此时千万不 能乱动，也不能仅让一人或两人将患者屈曲状抱起、抬起或背起(图 31)，更 不能屈曲坐车前往医院。如果处理不当会出现脊髓继发性的损伤。在搬运和转动过程中，要防止躯干屈曲和扭转，如无硬板床或硬招架，则 应采取俯卧位。翻身时要轴线翻身
5、，即翻身时身体要保持一条直线，1人托住肩 肿部，1人托住腰背部，另1人托住下肢，同时推动思者，使患者翻过身去。(5) 如有出血时，需要迅速止血。一船可在局部加压包扎，以便压迫止血。(6) 四肢各个部位骨折的固定方法：有夹板时的固定方法： 上臂骨折：上臂自然下垂，肘关节屈曲卿，贴在胸前，将夹板放在上臂外 侧，加衬垫后用布带将骨折上下端固定，再将前臂吊在胸前，并用三角巾将上臂 与胸部固定。 前臂骨折：伤肢的手握住一团棉花或布，使手呈半握拳状，用两块夹板分 别放在前臂的手掌一侧和手背一侧，加衬垫后同定，屈肘 90。，用三角巾吊在 胸前。 大腿骨折：取一块从腋窝到足跟长度相当的夹板，放在伤肢的外侧，再
6、拿 一块和腿一样长的夹板放在伤肢的内侧，加衬垫后，依次在腋下、筋骨上方、骨 折上下端处、膝下方和踝上方等处用布带缠紧，打结固定。也可只用外侧的一块 夹板，内侧的夹板用未骨折的健肢代替，同法打结固定。足部最好用布带做“8” 字形固定，这样可以限制足部做内旋或外旋活动。 小腿骨折：取两块与大腿中部到足跟长度相当的夹板，分别放在伤肢的内 外侧，加上衬垫后用布带分别在股中部、骨折上下端的踩和踩上方缠紧打结。也 可只用外侧的一块夹板，内侧的夹板用未骨折的健肢代替，同法打结固定。注意 脚与小腿呈直角位置，并用布带做 8，字形固定。 掌骨、指骨骨折：伤例手半握一较软的东西，然后用绷带将手包扎固 定，并悬吊于
7、胸前。 足骨骨折：先把持住伤足.去除鞋抹，将夹板放于脚底，用绷带缠紧。 无夹板固定法：急救现场没有夹板等固定用物时单固定。 上臂骨折：用一个宽布带对推骨折处，将上臂固定于胸前，再用三角巾将前 臂悬吊即可。如无三角巾，可用其他类似布带代替。 前臂骨折：伤肢屈肘后用三角巾悬吊在胸前个三角巾将上臂和悬吊前臂的 三角内 同固定在胸前。角巾可用其他类似布带代替。 下肢骨折：使伤员处于仰卧位，将伤肢与健肢并拢，两腿间的空隙用棉花 或衣服衬垫，然后用布带将伤肢和健肢捆扎固定在一起。骨折治疗应争取尽早复位。但骨折断端如果已经露出伤口，说明受到了污染， 此时不应还纳，否则会将污染物带进伤口深处而造成感染，给以后
8、的治疗带来困 难。因此，如果骨折断端露出皮肤时不能立即复位，应到医院后由医生进行处理， 再进行复位。对在急救过程小自行滑向伤口内的骨折断端，也应向医生特别说明， 以引起重视。四、骨科卧床患者姿势不良的后果1足下垂畸形。长期卧床患者由于忽视了踩关节的活动、床尾被子塞得太 紧、足部盖被过重、足底无支撑等因素，在仰卧位时使踩关节产生历屈。如果踩 关节长期处于历届状态，小腿前部的肌肉就会因受牵拉而被拉长，后面的肌肉也 相应变短，继而发生肌肉萎缩跟脂缩短关节挛缩，形成永久性足下垂畸形。预防措施： 长期卧床患者足底应垫置沙袋或穿丁字鞋支起足部； 盖被不要塞得太紧，盖被上不要放置重物； 每日数次主动或被动活
9、动跟关节。2髋关节屈曲畸形。长期卧床时由于重力的作用而使臀部下陷，或长期取半 卧位不注意变换体位，可造成大腿前部的肌肉缩短，后部的肌肉仲长，形成筋关 节屈曲畸形。有的患者还喜欢在膝关节下垫置枕头，更加重了这种畸形；还有很 多患者喜欢在头、肩下垫置枕头，造成颈前屈。长期采用这种姿势会造成终身障 碍。预防措施：长期卧床的患者最好不要睡弹簧床而且要在不影响治疗的前提 下，每日进行筋关节的全方位的活动，使大腿前部和后部的肌肉群达到平衡。3肩内收畸形。卧床患者由十依赖性增强，许多事情都由别人代替完成， 使肩部、臀部处于不活动状态。此外，许多患者仰卧时喜欢将两臂置于身体的两 侧，两手放于腹部，使肩处于内收
10、状态，时间长了会导致胸大肌等内肌群挛缩， 形成肩内收畸形。预防措施：患者卧床时要将两臂放于外展位，并垫置枕头或软垫，以防肩内收。并要加强肩部和臀部的活动，提倡自己能做的事自己做。第二节骨与关节损伤的康复骨与关节损伤的诊断和治疗一般不很困难，但治疗效果却往往不够满意。除 去某些因损伤严重、病情复杂而引起的不易避免的后遗症外，由于过去存在的重 治疗、轻康复的医疗观念影响，造成的功能障碍患者十分常见。如有些长期外固 定治疗骨折的患者常发生关节活动障碍，甚至关节僵硬，以及肌肉萎缩、粘连、 变性等等。而其中有些功能障碍是完全可以避免的。这里，合理而有针对性的康 复治疗是最重要的预防措施。一、损伤后康复治
11、疗的作用骨与关节治疗的原则是复位、固定、功能锻炼。复位是治疗的基础，固定是 治疗三原则的中心环节，而功能锻炼是建立在复位和固定的基础上，它不仅有利 于肿胀消退减少肌肉萎缩程度，防止关节粘连，而且能促进骨折愈合过程的正 常发展。没有功能锻炼当然不可能使患胶得到应有的恢复。因此，康复治疗的 作用有：1促进肿胀消退。损伤后局部肿胀是由于组织出血，体液掺出，加以疼痛 反射造成的肌肉痉挛，肌泵作用消失，局部静脉和淋巴管淤滞和回流障碍所形成 的。如能在局部复位和固定的基础上，进行相应的康复治疗，则可恢复肌肉的肌 泵作用有助于血液循环，促进肿胀的消退。2减少肌肉萎缩的程度。因骨折而产生的肢体废用，会导致肌肉
12、萎缩即 使做最大的努力进行功能康复锻炼，也不可避免，但在萎缩的程度上会有很大差 别。3防止关节粘连僵硬。肌肉、关节不活动是造成关节粘连乃至僵硬的首要 原因。长期不恰当的固定可以造成关节僵硬，而未经固定但长期不活动的关节也 会如此。由于肌肉、关节不活动，静脉和淋巴淤滞，组织水肿，渗出的浆液纤维 蛋白在关节囊皱壁和滑膜骨折处以及肌肉间形成粘连。这种水肿可以发生在骨折 邻近关节处，也可以发生在骨折远处关节。因此，如果不进行肌肉锻炼，即使是 末做固定的部位，也同样会出现僵硬。如果从治疗之初即十分重视功能康复锻炼， 既包括未固定关节的充分自主活动，也包括固定范围内肌肉的等长收缩，关节的 粘连和僵硬都是可
13、以避免的。4促进骨折愈合过程的正常发展。功能康复锻炼既可促进局部的血液循环， 使新生血管得以较快的生长，又可通过肌肉收缩作用，借助外固定以保持骨折端 的良好接触。同样，功能锻炼能促使骨折愈合后期骨痴塑形改造顺利完成。二、康复治疗的方式康复治疗需要患者的密切配合才能完成。主动活动是锻炼的根本，被动活动 则是它的准备和补充。早期康复阶段以被动活动为主，中晚期康复治疗以主动活 动为主，被动活动为捕。1早期康复方式。损伤后或手术后 4-6周内，其方式有：（1）抬高患肢，以利静脉、淋巴回流，消除肿胀。（2）对损伤部位以远的肢体进行按摩，以利消肿和解除肌痉挛。（3）关节的被动运动。昏迷、截瘫患者无法进行主
14、动活动时，对其未僵硬 的关节进行轻柔的被动活动，以预防粘连。（4）肢体末端未包括在固定范围内的关节，应进行多次主动活动。（5）对肢体固定范围内的肌肉进行等长收缩，每日进行多次。（6）骨折关节或骨干骨折两端的活动，则应视内固定、外固定方法的不同， 采用不同的方式。如骨干骨折己行坚固的固定、髌骨骨折张力带钢丝固定等术后， 手术疼痛已缓解，即可开始练习关节活动，幅度逐渐加大，在骨折愈合之前，关 节活动范围多可接近正常；如小腿骨干骨折行有效短外因定之后，可以早期开始 膝关节、踩关节的活动。(7) 持续被动运动(侧)器械的应用，应在患者术后(如坚强内固定术、关节 松解术等)麻醉作用尚未消失之前进行。将患
15、肢置于侧器械上，有限度、有节律 地进行持续的关节被动活动，可产生良好的疗效。早期康复治疗中，应以治疗原则为指导，此期骨折尚未愈合，锻炼活动时需 避免发生不利于骨折愈合的活动。如股骨粗隆间骨折时筋内收，Colles骨折的 腕背伸等都有加重骨折移位的可能，因而不能进行此种活动。因此，应在医生指 导下进行。2.中期康复方式。损伤后或手术后1-3个月，此期软组织已愈合但发生 粘连，骨折尚未完全愈合，被固定的关节粘连，肢体肌肉萎缩，但尚未挛缩。此 期康复目的是恢复肌力和活动关节。方式有：(1) 主动锻炼患肢肌力，肌力III级以上者，逐渐增加抗阻力锻炼。(2) 关节活动锻炼，因骨折尚未完全愈合，关节活动也
16、要循序渐进。3.晚期康复方式。指骨折已愈合并去除外因定情况下，此时主要病理变化 是关节内、外软组织粘连，韧带挛缩、肌肉萎缩与挛缩。此期的目的是增加肌力， 克服挛缩和活动肌力。(1) 肌力的锻炼：需要渐进性、持久性的锻炼，从简单到复杂，肌力达级者，主要通过抗阻力训练来增强肌力。(2) 关节活动锻炼：包括主动活动、被动活动及两者交替的练习，目的在于 恢复关节的主要功能位，并在此基础上进一步增加关节活动度。如膝关节主要为 伸屈活动，应先伸直，以便能稳定站立；肘关节以伸屈为重点.但屈曲比伸直在 日常生活中更为重要。具体康复方式举例：膝关节屈曲障碍。主动活动是利用肌 肉收缩来进行；被动活动则可以坐于床上屈膝，双手合抱小腮前面中下部，以双 臂和将膝关节屈曲，或者站立位，两手扶培或护栏，屈膝下蹲
