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1、分化型甲状腺癌（DTC）手术治疗及淋巴清扫1如何确定分化型甲状腺癌（DTC）患者的手术切除术式？需要考虑以下因素：肿瘤大小；有无侵犯周围组织；有无淋巴结和远处转移；单灶或 多灶；童年期有无放射线接触史；有无甲状腺癌或甲状腺癌综合征家族史；性别、病理亚型 等其他危险因素。应根据临床TNM （cTNM）分期、肿瘤死亡复发的危险度、各种术式的利 弊和患者意愿，细化外科处理原则，不可一概而论。2.手术治疗。 分化型甲状腺癌（DTC）的甲状腺切除术式主要包括：全/次全甲状腺切除术和甲状 腺腺叶+峡部切除术。 全甲状腺切除术即切除所有甲状腺组织，无肉眼可见的甲状腺组织残存。次全甲状腺切除术即切除几乎所有肉
2、眼可见的甲状腺组织（保留1g的非肿瘤性甲状腺组织, 如喉返神经入喉处或甲状旁腺处的非肿瘤性甲状腺组织）。3全/次全甲状腺切除术可为DTC患者带来下述益处： 次性治疗多灶性病变；利于术后监控肿瘤的复发和转移；利于术后131I治疗； 减少肿瘤复发和再次手术的几率（特别是对中、高危DTC患者），从而避免再次手术导 致的严重并发症发生率增加；准确评估患者的术后分期和危险度分。 另一方面，全/次全甲状腺切除术后，将不可避免地发生永久性甲减；并且，这种术式 对外科医生专业技能的要求较高，术后甲状旁腺功能受损和/或喉返神经损伤的概率增 大。4建议分化型甲状腺癌（DTC）的全/次全甲状腺切除术适应证如下： 童
3、年期有头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史； 原发灶最大直 径4cm； 多癌灶，尤其是双侧癌灶；不良的病理亚型，如：PTC的高细胞 型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型，滤泡状甲癌的广泛浸润型，低分化型甲 状腺癌；已有远处转移，需行术后1311治疗；伴有双侧颈部淋巴结转移； 伴有腺外侵犯（如气管、食管、颈动脉或纵隔侵犯等）。全/次全甲状腺切除术的相 对适应证是：肿瘤最大直径介于1-4cm之间，伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲 状腺结节。与全/次全甲状腺切除术相比，甲状腺腺叶+峡部切除术更有利于保护甲状旁腺功能、减少对 侧喉返神经损伤，也利于保留部分甲状腺功能；但这种术式可能遗漏对侧甲状腺内的微
4、小 病灶,不利于术后通过血清Tg和1311全身显像监控病情，如果术后经评估还需要1311治疗， 则要进行再次手术切除残留的甲状腺。5因此，建议甲状腺腺叶+峡部切除术的适应证为：局限于一侧腺叶内的单发DTC, 并且肿瘤原发灶W1cm、复发危险度低、无童年期头颈部放射线接触史、无颈部淋巴结转移 和远处转移、对侧腺叶内无结节。甲状腺腺叶+峡部切除术的相对适应证为：局限于一侧腺 叶内的单发DTC，并且肿瘤原发灶W4cm、复发危险度低、对侧腺叶内无结节；微小浸润型 FTC （滤泡状甲癌）。6中央区淋巴结清扫：20-90%的分化型甲癌（DTC）患者在确诊时即存在颈部淋巴结转 移，多发生于颈部中央区。 28
5、-33%的颈部淋巴结转移在术前影像学和术中检查时未被发现， 而是在预防性中央区淋巴结清扫后得到诊断，并因此改变了 DTC的分期和术后处理方案。因此，建议 DTC 术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清 扫术。中央区淋巴结清扫术的范围上界至甲状软骨，下界达胸腺，外侧界为颈动脉鞘内侧缘，包括气管前、气管旁、喉前（Delphian）淋巴结等。DTC手术中如何处理颈部非中央区淋巴结7颈侧区淋巴清扫：DTC患者的颈部淋巴结转移也可累及侧颈部淋巴结（II-V区）和VII 区（前纵隔），罕见情况下还可出现于 I 区。手术切除这些转移的淋巴结可降低肿瘤的复发 率和死亡率；按分区切除优
6、于仅切除受累淋巴结。 建议对临床颈部非中央区淋巴结转移（cN1b）的分化型甲癌（DTC） 患者，行侧颈区淋巴结清扫术。 建议根据VI区转移淋巴结的数量和比例，DTC原发灶的位置、大小、 病理分型和术中对非 VI 区淋巴结的探查情况等，进行综合评估，对部分临床颈部中 央区淋巴结转移（cN1a）患者行择区性颈部淋巴结清扫术。 侧颈区淋巴结清扫术的范围上至二腹肌，下至锁骨上，内侧界为颈 动脉鞘内侧缘，外界至斜方肌前缘，包括II-V区的淋巴结和软组织。8.DTC手术的并发症DTC手术的并发症包括：出血、切口感染、呼吸道梗阻、甲状旁腺损伤（一过 性或永久性低钙血症）、喉返神经损伤、喉上神经损伤和麻醉相关
7、的并发症等。国外数据显示全甲状腺切除术后，喉返神经损伤率为4.3%，双侧喉返神经损伤率 为 0.6%（其中半数患者行气管切开），有症状的低钙血症发生率为 14.0%（永久性低钙 血症为2.2%），术后出血发生率为8.0%，切口感染率为0.4%。手术并发症的发生率与术 者经验有关。8邂免手术并发症的几点建议 术前做好充分的手术风险评估（如呼吸功能如何、是否存在呼吸道感染、声带 是否正常、气管是否受压、是否伴发其它基础疾病等）。 术中做到切口良好暴露、注意甲状旁腺和喉返神经保护，对气管受压 软化者应将软化气管被膜悬吊于胸锁乳突肌或颈前肌群上，严重者应及时行气管切 开；如不小心将甲状旁腺切除，确认后将切除甲状旁腺组织切成薄片或颗粒，种植 于术区范围内的胸锁乳突肌或带状肌内。
