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1、DRG/DIP 医保管理实践工作手册前言为帮助更多医疗机构做好 DRG/DIP 改革工作，在多家落地医院案例的经验积累 下，提炼了一份院内医保实践工作手册，旨在为医保主任提供可实操可落地的指导 和思路。本次报告从顶层组织架构体系的构建、院内各科室的培训、不同政策阶段 医院关注的重点问题、从哪些方面分析解决问题等方面展开，贯穿了政策准备期到 运行稳定期全阶段。经大量数据调研，DRG/DIP工作通常由医保办牵头进行，也有 相当一部分由运营管理部、病案科等科室牵头进行。因此，该报告主要适用于牵头 部门的工作组织。2021年11月，国家医保局颁布DRG/DP支付方式改革三年行动计划，指出 到2025年
2、底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构， 基本实现病种、医保基金全覆盖。这意味着深化医保支付方式改革的号角全面吹响 医保支付方式改革将进一步向纵深推进。每个医院管理者都要把握大势，转变管理 理念，用好支付工具做好精细化管理。推进DRG/DIP是一项系统性工程，牵一发而动全身，要用好行政MDT管理（相 关职能部门协同管理）等创新性管理理念。这对医院医保部门来说，面临着更新的 要求、更大的挑战。该份材料旨在通过梳理实施操作的关键环节、具体办法，把具 有共性特点的实践经验凝练成可借鉴、可参考的模式。目录第一篇 支付改革即将落地，如何推动工作落地一、成立DRG/DIP改革领
3、导小组（一）院级领导小组（二）科室领导小组二、院内培训（一）医保办培训内容（二）临床科室培训内容（三）病案科培训内容 第二篇不同政策阶段，医保办的工作重点是什么 一、政策准备期（一）阶段特征（二）工作重点及难点（三）工作指南二、模拟结算期（一）阶段特征（二）工作重点及难点（三）工作指南三、正式结算期（一）阶段特征（二）工作重点及难点（三）工作指南附件一：DRG/DIP月度分析模板附件二：院内DRG/DIP 工作推进甘特图第一篇 支付改革即将落地，如何推动工作落地DRG/DP 是院内系统工程，该项工程将医院各职能部门串联起来，形成了闭环 下的紧密型共同体。因此，开展工作的第一步就是要引起全院各部
4、门的重视。本篇 主要从组建组织架构、制定工作机制和全院培训几个方面展开描述。一、成立 DRG/DIP 改革领导小组 在医院医保三级管理架构基础上，成立以医院领导为首的领导和工作小组，对 DRG/DP 付费改革工作全面指导、决策、部署和统筹推进；明确职责，定期组织会 议，审议DRG/DP付费改革中重大问题的解决方案。（一）院级领导小组 领导机构由医院主要负责人（书记、院长或业务院长）担任组长，总会计师或 DRG/DIP 牵头科室主任为副组长，成员包括：医务、质管、病案、统计、医保、财 务、运营、信息、药学、医学工程部、临床科室等部门的骨干工作人员。岗位职责：1、医保办：支付相关政策解读与培训、结
5、算清单填写培训和质量管理、分组 存疑病例申诉反馈、就政策执行中的难点与医保局沟通协调、单议病例（含新技术 新项目申报）整理评估、组织申诉单议、医保违规规则培训和管理、结算数据审核 与申诉等；2、临床科室：熟练运用DRG/DIP改革政策、总结分析本科室常见分组，结合 科室病组分布优化科室成本、整理不合理分组病例并向病案或医保部门提供依据、 临床路径的执行、合理用药、合理检查等；3、医务、质管：把控院内合理诊疗，提质增效，促进临床开展新技术、新项 目；监督管理病案质量和管理临床路径等；4、病案、统计：诊断和手术操作字典库维护、首页正确填写的指导、首页编 码、负责医院归档病历的全面质量检查、病案书写
6、培训、考核、分析和质量控制工 作、新技术新项目收集和新增组反馈与跟进、DRG/DIP数据质量管理、DRG/DIP入 组准确率管理、及时归档管理、DRG/DIP常见编码错误分析和培训等；5、财务、运营：多维度运营分析（院/科/医疗组/医生），重点是基于医保支 付政策对医院传统运营管理的影响分析；成本管理尤其是病组/病种或者诊次成本 核算；基于医保支付改革的绩效考核指标；将医保支付改革和三级公立医院绩效考 核相结合的学科发展评价（临床专科和病种/病种维度）；基于医院高质量发展的 资源配置分配以及综合目标决策数据；6、药学、医学工程部：药品出入库管理、合理用药管理、制定高值药品、耗 材的使用规范等；
7、7、信息部门：信息系统改造与维护、数据准确性核实、操作系统临床科室培 训、数据上传顺畅性管理、数据安全管理、协助病案室、医保办做好医保版编码映 射等；（二）科室领导小组组长为科主任，副组长为副主任、护士长，组员为责任护士、物价护士、所有医生；另外需要一名骨干医生或护士作为DRG/DIP管理专员。工作职责：1、贯彻执行院级领导小组的决策部署和技术指导；2、传达落实DRG/DIP改革工作的各项管理制度，整体计划和措施；3、规范诊疗流程、广泛开展临床路径；4、科室/医疗组的运营分析并结合成本核算具体情况了解科室经济运行情况；5、结合科室内病组/种结构分析、运营分析，制定和调整科室发展战略、协助 医院
8、打造标杆科室，科室病例分组信息核对及反馈、特殊病例的整理和申诉等。二、院内培训院内培训在DRG/DIP 工作中贯穿始终，前期重在提高院内重视度，中期重在提升基础技能，后期重在提升分析效能。（一）医保办培训内容1、政策公布期1）培训内容：科内全员就政策制定背景、名词概念理解、政策运行流程、各阶段时间节点等与医保局有直接业务往来的内容做到熟记于心。（2）培训目标：培训结束后可以正确且熟练的解答临床医生的政策执行相关 问题。2、模拟数据采集期（1）培训内容：模拟数据反馈后，对相关反馈数据进行科内学习、分析、讨 论。（2）培训目标：指导临床科室正常查看模拟数据，协助临床医生提炼出有价 值的反馈信息用于
9、局端协商。3、实际运行期（1）培训内容：再次对执行政策进行科内培训，重点关注相关考核指标，各 阶段结算依据、政策执行系数等。（2）培训目标：科内全员全方位熟悉政策运行模式，可以结合本职工作共同 参与到政策管理中来。（二）临床科室培训内容1、政策公布期：构建知识框架，引导理念转变（1）培训内容：通过至少三轮的政策解读，为临床医生构建 DRG/DP 的初步知 识框架，从观念上引导医生从原来的项目付费模式转变为现有的打包付费模式。解 读过程中不断加强各专业术语的输出，如DG点数法中的基准点数、点值的概念； DRG费率法中的权重与费率的概念；DIP在中的病种分值和点值的概念。（2）培训目标：初步了解政
10、策执行的目的2、模拟数据采集期：数据解读（1）培训内容：模拟数据采集后有相关数据返回，临床科室可以进行数据分 析，及时了解运行模式，结合前期的政策培训，验证培训效果同时增加各概念植入 为后期实际运行打下基础；此期牵头部门也可进行相关分组规则梳理，异议分组数 据整理，病案室可根据数据梳理结果进行病案首页质量的反查。总结需和临时培训 的相关内容，进行有针对性的提高。（2）培训目标：进一步了解政策执行的流程，流程中需重点关注的内容。3、实际运行期：数据解读与科室运营（1）培训目标：进入正式运行后，需及时将相关分组数据与临床科室进行反 馈与互动，此阶段还需重点强调政策的相关概念，并将概念与实际运行的相
11、关数据 结合，帮助临床医生更快的分析并了解数据，发现病例运行中的异常病例情况，找 到高倍率和低倍率病例的原因，同时进行针对性整改。（2）培训目标：让临床医生可以看懂相关的分组数据，利于后期各科室、总 结本科室常见分组及易发生亏损病组，及早做好资源消耗调整的准备。（三）病案科培训内容DRG/DIP 付费来源于医保结算清单，而清单数据提取自病案首页，病案首页的 质量决定了分组和付费的准确性。病案科在结算清单的生成过程中充当“翻译员” 的角色，不仅需要正确理解诊疗信息，还要准确翻译1CD-10及1CD-9手术操作编 码。因此要对病案科进行编码及质控相关的培训内容。主要包括：疾病编码和手术操作编码的查
12、找方法、病案首页的质控、主要诊断 的选择，例如心血管内科、呼吸内科、消化系统、内分泌系统、普外科、骨科等学 科的诊断选择以及手术操作编码。第二篇 不同政策阶段，医保办的工作重点是什么？DRG/DP 付费改革，院内要经历政策准备期、模拟结算期、正式结算期三个阶 段，每个阶段特征不一，其工作重点也不尽相同。总体来说，可分为“变思想”、 “转模式”、“重过程”三个要点。第一，变思想。首先要成立 DRG/DP 工作小组，了解政策并组织相关人员培训 提高数据采集源（病案首页）的质量。同时，医院管理层的战略要从床位扩张型向 质量提升型转变。第二，转模式。先了解过往数据在新政策下的优劣势，定位短板问题；初步
13、了 解分组规则，并利用优势学科数据与医保局协商获得政策支持。第三，重过程。定位超支原因，规范诊疗过程，重新评估重点学科，建立医保 内审机制，应对医保基金监管常态化。一、政策准备期（一）阶段特征具体支付方式未确认，例如DRG费率法、DRG点数法、DIP。（二）工作重点及难点该阶段重点在于统一全院思想，提高对DRG/DIP 工作的重视度，并制定院内协 作机制和工作推进表。（三）工作指南1、组建DRG/DIP 工作小组，制定院内工作推进表建立以院领导为组长，其他职能科室为成员的工作推进小组，并界定职责。2、全院基础知识培训 地区支付方式仍未确认的情况下，组织院长、医保办、病案科、临床等涉及部门人员进
14、行基础知识的培训，统一思想。3、提高病案质量，上传结算清单数据 该阶段要根据医保局端要求，准备历史三年的病案信息、院内编码版本，供医保局进行数据测算使用，此时上传数据的准确性将直接影响模拟结算的完整性和准 确性。4、梳理院内数据质控体系，依托信息系统检查院内病案问题该阶段需要在院内构建四级质控体系（临床医生-科室DRG/DIP专管员-编码组 长-病案主任），考虑采购DRG/DIP智慧运营系统，预先自查影响入组结算的病案 质量问题。5、参观标杆医院，学习管理经验 由院长牵头参观对标医院，对其工作节奏、具体实施措施做调研学习和复用。 二、模拟结算期（一）阶段特征该阶段医保局实施细则已拟定完成，要求
15、试点医院按月上传结算清单数据，并 反馈分组结算结果。（二）工作重点及难点 该阶段重点在对其他科室进行政策培训，此外需要分析医保反馈回来的结算数 据，并就分组不合理问题、政策不合理问题进行协商谈判。（三）工作指南1、政策解读与宣贯医保办就本地政策解读，并将政策精神宣贯给全院，每个行政科室宣贯重点不同。部门宣贯内容医保办不冋列席病例的结算方式结算清单上传流程和时间要求点数、点值、等级系数、差异系数等核心指标的制定月度预付、年终结算规范病案科病例数据上传流程和时间要求临床科不冋类型病例的结算方式病例数据上传的时间和流程规范信息科病例数据上传流程和时间要求医务科新技术、新项目的申报流程规范2、分析医保局反馈数据 该维度分析的主要目的是找到超支占比最高的科室和病组，让院领导、科主任 清楚全院和科室结算情况。（1）全院数据分析 重点关注超支结余的病组和科室，全院科室、病组超支情况、区分手术组、操作组、内科组超支情况，具体维度如下1）按科室归类2）按病组/病种归类3）按 RW 区间归类4）按异常病例类型归类5）不同科室相同病组/病种分析6）相同病组/病种不同诊疗方式分析（2）科室数据分析1）科室总体超支结余情况：科室收入结构、出院例数、医保
