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1、2015年医疗质量与安全教育计划时间培训内容月份抗菌药物的合理应用（1）二月份抗菌药物的合理应用（2）三月份医疗质量管理四月份危急值管理制度五月份医疗质量管理六月份临床合理用药管理制度七月份医疗质量管理的措施和方法八月份医疗质量管理九月份危急值管理制度十月份医患沟通管理制度十一月份转诊制度十二月份2015.1.15地点医生办公室主持人时间高同林参加人员签到:主要内容:抗菌药物的合理应用（1）一、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临 床应用指征，控制临床应用品种数量。严格控制氟喹诺酮类药物作 为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟
2、喹诺酮类 药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。二、严格执行抗菌药物分级管理制度医疗机构要按照抗菌药物临床应用指导原则中“非限制使 用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗 菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。“特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具 有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专 业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床 应用预警机制医疗机构要按照抗菌药物临床应用指导原则要
3、求，加强临 床微生物检测与细菌耐药监测工作。医院要建立规范的临床微生物 实验室，提高病原学诊断水平，定期分析报告本机构细菌耐药情况;要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建 立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干 预措施。（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警 信息通报本机构医务人员。（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用 药。（三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试 验结果选用。（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗 菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是
4、否恢复 其临床应用。时间2015.2.10地点医生办公室主持人高同林参加人员签到:主要内容：抗菌药物的合理应用（2）常见手术预防用抗菌药物表手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状 腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻 肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松 或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感 染史者可选头孢曲松或头孢 哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外
5、科手术（食管、肺）第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙 沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的 骨科手术（骨折内固 定术、脊柱融合术、 关节置换术）第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢 曲松或头孢噻肟；涉及阴道 时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带 后给药）注：1. I类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。2. I类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2G头砲拉定l-2g；头胞咲辛1. 5g;头胞曲松1-2g；甲硝坐0.5 go3. 对B-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克
6、林霉素预防葡萄球 菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时 可联合使用。4. 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植 入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节 置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。时间2015.3.11地点医生办公室主持人高同林参加人员签到：主要内容：医疗质量管理医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制定医院质 量管理方案，对医院医疗质量管理作出评估，制定改进措施。院长 是医疗质量管理的第一责任人。医教科、护理部、院感科、门诊办 等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并 向医院质量管理委员
7、会提出评价和改进措施。科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗 质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗 规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管 理的第一责任人。医院实行医疗质量管理“全员参与” “全过程质控”制度，每一位 职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。医院实行医疗质量管理责任追究制。时间2015.4.10地点医生办公室主持人高同林参加人员签到:主要内容：危急值管理制度一、定义“危急值”是指当某种检验或检查结果出现时，表明患者可能正 处于生命危险的边缘状态，如果迅速给予患者有效的干预措施或 治疗，就可能挽救患者生命，
8、否则就有可能出现严重后果，失去 最佳抢救机会。二、报告范围1. 心电检查1.1急性心肌梗死。1.2严重及恶性心律失常包括：心室扑动、颤动；室性心动过速； 多源性、RonT型室性早搏；频发室性早搏并Q-T间期延长；预激综 合征伴快速心室率心房颤动；二度II型及二度II型以上的房室传 导阻滞；快频率的窦性心动过速（180次/分）以及显著的窦性心 动过缓（40次/分）；窦性停搏（3秒）或窦性静止（3秒），24h 动态心电图停搏（5秒）。2放射检查（MR、CT、X线）2.1中枢神经系统包括：严重的脑内血肿、挫裂伤、蛛网膜下 腔出血的急性期；硬膜下/外血肿急性期；脑疝、急性脑积水；颅 内急性大面积梗死（
9、范围达到二个脑叶或全脑干范围或以上）；脑 出血30ml。2.2骨关节系统包括：脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形；椎体粉碎 性骨折压迫硬膜囊；骨盆环形骨折；胸外科多发肋骨骨折伴肺挫裂 伤及（或）液气胸。2.3呼吸系统：气管、支气管异物；液气胸2/3,尤其是张力 性气胸；肺栓塞、肺梗死。2.4循环系统包括：心包填塞、纵膈摆动；急性主动脉夹层动脉 瘤；动脉瘤破裂出血。2.5消化系统包括：消化道穿孔、急性肠梗阻（包括肠套叠）； 急性出血坏死性胰腺炎；肝脾胰肾等腹腔脏器出血；腹膜后血肿。3. 内镜检查3.1食管或胃底重度静脉曲张和/或明显出血点和/或红色征阳 性和/活动性出血。3.2胃血管畸形、消化溃疡引起消
10、化道出血。3.3 巨大、深在溃疡（引起穿孔、出血）。3.4上消化道异物（引起穿孔、出血）。4. 超声检查4.1夹层动脉瘤4.2盆腹腔出血4.3内脏破裂4.4大量心包积液，有心包填塞4.5急性动脉血栓5.检验检查项目名称警戒值范围单位备注低值高值电解质钾2.56.5mmol/L血浆钠110155mmol/L血浆氯75120mmol/L血浆钙1.5儿科：1.753.4mmol/L血浆血液生化项目葡萄糖2.8新生儿：2.255.5mmol/L血浆胆红素（新生儿）307.8umol/L血浆肌酐880（急）umol/L血浆二氧化碳分压1333mmHg动脉血氧分压40mmHg动脉血血常规（血液 科复查 标
11、本除外）血红蛋白浓度成人：50新生儿：60成 人： 200 新生 儿： 220g/L全血白细胞计数0.550*109/L全血血小板计数15 （血液病除外）1000*109/L全血凝血功能血浆凝血酶原时间（PT）530秒血浆活化部分凝血 活酶时间（APTT）80秒血浆D-二聚体1.5g/L血浆三、报告与登记1门、急诊病人“危急值”报告程序门急诊医生在诊疗过程中，如怀疑 “危急值”时，应详细记 录患者的联系方式，在采取相关治疗措施前，结合临床情况，并向 上级医生报告，必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节 是否正常，以确定是否重新复检。医技科室工作人员发现门、急诊 患者在检查（验）时出现“危
12、急值”情况，应及时通知门、急诊医 生，由门、急诊医生及时通知病人或家属取报告并及时就诊，须将 诊治措施记录在门诊病历中，一时无法通知病人时，应及时向门诊 部、医务科报告，非正常上班时间应向总值班报告，必要时门诊应 帮助寻找该病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。2. 登记管理“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录原则。 各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记 本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。四、管理和考核1临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人 掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告登记程序。科室 要有专人负责本科室“危急值”报
13、告制度落实情况，确保制度落实 到位。2.“危急值”报告制度的落实执行情况将纳入科室质量考核内 容，医务科将对各临床医技科室“危急值”报告制度的执行情况进 行检查，提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。六、本制度由医务科负责解释。时间2015.5.20地点医生办公室主持人高同林参加人员签到：主要内容：医疗质量管理1认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、 查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、知情同意 制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。 2加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的
14、管理。3加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全 员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范 和常规。4加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能” 必须人人达标。六月份医疗质量与安全教育培训记录时间2015.6.23地点医生办公室主持人高同林参加人员签到：主要内容：临床合理用药管理制度为了加强医院药事管理工作，促进临床合理用药，保障临床用 药的安全性、有效性、经济性，减少药物的不良反应及细菌耐药性 的产生，全面提高医疗质量，依据药品管理法、执业医师法、 抗菌药物临床应用管理办法、处方管理办法、医疗机构药事 管理规定等相关法律、法规、规章和规范性文件制定本制度。一、医院合理用药专家督导组负责全院合理用药的日常监督检查工 作。二、各临床科室主任为科室合理用药第一负责人，具体负责对本科 合理用药、大处方进行督导管理，及时纠正本科室临床用药中存在 的问题。三、医师在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理 作用、用法
