高渗盐水复苏

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1、病例：患者，男，33岁，因被机动车撞击所致的闭合性脑外伤和 腹痛送至急诊室就诊。该患者出车祸时曾一度失去意识，但目 前清醒，并主诉颈部及腹部疼痛。该患者既往无特殊病史及手 术史，未服用任何药物，无过敏史。否认烟酒及药物的使用。 其生命体征为：血压90/60mmHg,心率110次分，呼吸频率 24次分，体温36.5C。体格检査发现该患者主要为躯体阳性体征和左侧第W脑 神经麻痹。后颈部触痛，双肺听诊呈清音，腹部膨隆，有反跳 痛，肠鸣音消失。在车祸现场及急诊室输注3L的生理盐水后，实验室检査结果如下：Hb 96g/l, WBC 13 X 109/1, Na+ 145mmol/l, K +3.6mmo

2、l/l, HCO3-18 mmol/l, Cl-110mmol/l肌酐 1.4 mg/dl,BUN 31 mg/dl.腹腔穿刺可抽出血性液体。胸部X线片提示膈下 游离气体。头颅和颈部CT提示双侧额叶挫伤和右侧额顶叶一中 等大小的硬膜下血肿。腹部CT提示盲肠穿孔。该患者行剖腹探査术，引流硬膜下血肿，行脑室外引流并 监测颅内压。该患者静脉输注了 6L生理盐水，500ml白蛋白，以及 2 个单位的浓缩红细胞。术后 48小时，该患者持续昏迷，颅脑CT提示弥漫性脑水肿。术后第三天，该患者出现少尿，腹内压达 35mmHg。病例讨论颅脑外伤、多发性外伤和严重烧伤病人进行容量复苏，不应仅仅以维持血流动力学稳定

3、为最终目标，同时应注重输注液 体的量和性质。鉴于细胞外容量是血容量的 45 倍，创伤和烧 伤病人必须给予大量等渗晶体液以维持血流动力学稳定。创伤烧伤和大手术必将导致一部分液体进入细胞内和第三间隙，从=1而使得细胞外液与血容量比率增大。随之发生进行性脑肿胀、肺水增多、腹内压增高以及免疫紊乱和微循环功能障碍。使用 小剂量高渗盐水能恢复血液循环和减少第三间隙液体量，从而 降低上述事件的发生率，并预防和降低脑水肿、肺水肿和腹腔 室隔综合征的发生。创伤性脑损伤 创伤性脑外伤后常常伴随而来的是脑水肿和颅内高压，这 类患者往往预后不良。使用甘露醇脱水仍然是广泛推荐使用的 治疗方法。然而实验数据显示，高渗盐水

4、（HTS） 能有效地降 低颅内压，并能维持更长时间。然而评估创伤性脑外伤病人使 用高渗盐水有效性的前瞻性随访人群实验仍然是有限的。 Vailet 等人对 20 例创伤性脑外伤和难治性颅内高压病人分别使用 7.5%HTS和甘露醇进行治疗，发现HTS更加有效。Cooper等人通过对TBI患者分别使用250ml75%HTS和乳酸林格液进行 了比较，发现虽然两组的预后没有差异，但是HTS能使脑灌注压增高维持更长一段时间，这与前面的实验结果一致。虽然实 验室和临床试验证实了 HTS能有效降低颅内压，但证实其在改善预后方面的证据仍然缺乏。一个明显的干扰因素是大部分研究对象同时遭受了多发性外伤，从而难以辨别

5、发病和死亡的根 本原因。急性肺损伤/成人呼吸窘迫综合征/免疫调节40%的多发性外伤患者会发生急性肺损伤和成人呼吸窘迫综合征。外伤和失血性休克的患者肺微循环内激活的中性粒 细胞释放大量的炎性因子，这是造成二次损伤的一个重要因素。实验室研究发现 HTS 能介导免疫调节，从而减轻炎症反应。Junge 和 Colleagues 发现在鼠失血性休克模型中， HTS（7.5% 氯化钠盐水，4ml/kg）在体外能提高T细胞功能，在体内能提 高细胞介导的免疫功能。HTS也能提高败血症动物的生存率。Rizoli等在齿类动物失血性休克的模型中比较使用HTS和乳酸林格液进行复苏时发现， HTS 能明显降低经肺的白蛋

6、白渗漏， 肺泡灌洗液中的中性粒细胞数和肺损伤的组织病理学程度。继发性腹腔室隔综合征腹腔室隔综合征是指持续性腹内压增高M 20mmHg,伴或不伴有腹腔灌注压低于50mmHg,同时伴有新发的单个或多器官=1=1功能衰竭。腹腔室隔综合征可原发于腹部外伤和腹腔手术，也 可继发于非创伤患者和烧伤患者尤其是休克病人大量液体复苏 导致的内脏水肿。消化道容易发生缺血再灌注损伤,微血管通 透性增加,从而导致腹腔大量游离液体和腹腔内高压。腹腔内 高压和继发性腹腔室隔综合征通过减少前负荷和增加全身血管 阻力,明显降低心输出量。腹腔内高压也能损害呼吸功能、肾 功能、胃肠道功能和肝功能,导致多器官功能衰竭。用于改变 上

7、述病理生理变化的大量晶体液复苏往往导致腹腔室隔综合征的发生,并被称之为“无效晶体前负荷”。有研究显示危重病人 第一个24小时容量复苏使用超过6L的晶体液会导致腹腔室隔 综合征和多器官功能衰竭的高发生率。在这点上,使用 HTS 在 降低腹腔内高压的发生率上有着明显的优势。对烧伤面积大于40%体表面积的患者比较使用高渗盐水和标准乳酸林格液, Oda等人发现HTS能明显降低腹腔内高压和继发性腹腔室隔综合征 的发生率。同时也发现HTS可以改善氧合作用。尽管有这些初 步的研究结果，但在有关应用HTS预防继发性腹腔室隔综合征 的最终推荐方案制定前,仍需进行进一步的随机对照试验。静脉用高渗盐水的种类和使用方

8、法容量复苏时使用HTS能调动细胞内液，减轻细胞水肿及所需液体总量。与等渗晶体复苏相比,高渗盐水复苏能更加迅速地扩张血容量、 增加心输出量和改善氧运输。最常使用的高渗盐水其成分是 7.5%氯化钠 和6%右旋糖酐70，这是一种渗透压为等浓度人白蛋白 23倍的胶体液。 数小时内以46ml/kg （最大输注速率100ml/h）的量输注HTS是安全和有 效的。临床研究发现1015分钟内输注250 ml7.5%氯化钠也能很好的耐 受。下表列举了几种常用的 HTS。HTS 特点HTS浓度（%）Na+/Cl- (mmol/l)渗透压（mOsm/l）35131030585517107.51282240023.440008000静脉应用HTS的并发症高渗盐水复苏与高渗透压和高钠血症有关。使用甘露醇的血浆渗透压超过320 mOsm/l能导致急性肾功能衰竭；而有关HTS与这些并发症的研究数据尚缺乏。低渗性低钠血症时快速纠正血清钠浓度易导致脑桥脱髓 鞘病变。然而回顾性研究中，MRI检查和尸检均未能发现中央脑桥脱髓鞘 病变。其他观点认为，使用 HTS 能导致可复性颅内高压和高氯性代谢性 酸中毒的发生。总之，使用HTS治疗创伤性脑损伤、多发性外伤和烧伤患者是一新 观点；然而由于缺乏相应的临床研究资料，其应用受到限制。当前的随机 对照试验将会给我们提供有关这种治疗方法的新视角。