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1、间质性肺疾病的支气管肺泡灌洗检查支气管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage ,BAL)是经纤维支气管 镜获取下呼吸道主要是肺泡来源的细胞与生化成分，分析探讨肺疾病 病理学过程的一种比较安全而实用的技术。自从 20世纪70 年代开始 应用BAL的操作技术，还是支气管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage fluid,BALF)的检测手段，检测项目及其应用范围都有了长足的进步。 许多国家的医学团体包括我国还先后制定并发表了指南性意见，规范 了 BAL技术操作及BALF实验室处理过程，使其结果更加标准可靠, 从而进一步促进了 BAL 的发展和应用，使其作为研究肺疾病
2、的一种 检查手段得到了广泛的认可。最新发布的关于结节病和特发性肺纤维 化(idiopathic pulmonary fibrosis,IPF )的诊断和治疗的国际性联合声 明也将 BAL 推荐为常规诊断手段。一、支气管支气管肺泡灌洗的应用指征 因为相对无创，没有明显的并发症，患者容易耐受，所以BAL目前 已经成为肺活检的替代或补充手段，用于各种原因引起的弥漫性实质 性肺疾病的临床诊断、疗效判断与预后评价以及病理和发展机制的研 究。临床上 BAL 检查主要用于感染性原因、非感染性原因(包括免 疫性原因和肿瘤性原因)引起的弥漫性实质性肺部疾病( diffuse parenchyma lung di
3、sease,DPLD) 或间质性肺疾病(interstitial lung disrase,ILD)的诊断和鉴别诊断(表6-1)。在ILD的诊断过程中，BAL结果对于提示或除外某些疾病，缩小 鉴别诊断范围确定具有非常重要的意义。这些疾病主要包括结节病、 外源性过敏性肺泡炎(extrinsic allergic alveolitis,EAA)、闭塞性细支 气 管 炎 伴 机 化 性 肺 炎 ( bronchoaliotltis obliterans organizing pneumonia,BOOP )、慢性嗜酸性粒细胞肺炎(chronic rosinophilic pnrumonia,CEP)
4、、特发性肺纤维化，药物性肺损伤、结缔组织疾病 (connective tissue disease,CTD、等。如果临床和功能异常提示ILD, 而胸片正常，这时有必要进行BAL，相反BAL结果正常，则可除外 某些活动性 ILD。有时候，通过 BAL 也可以发现疾病的特征性异常，做出特异性的 疾病诊断。这些疾病包括肺抱子菌(pneumocystis pneumonia PCP)、 巨细胞病毒(cytomegalovirus ,CMV、性肺炎、肺结核、石棉沉着病、 肺出血、肺部肿瘤或癌性淋巴管炎、肺泡蛋白沉积病症( pulmonary alveolar proteinosis,PAP)、肺朗格汉斯
5、细胞组织增生症(pulmonary Langerhans cell histocytosis,PLCH、等。表 6-1 BAL 对不同 ILD 的诊断价值A. BAL (不需要活检)足以建立诊断的疾病(高敏感性,高特异 性)a 肺泡蛋白沉积症b 肺抱子菌肺炎c 支气管肺癌d 嗜酸性粒细胞性肺炎B. BAL 结合临床与 HRCT 特征足以建立诊断的疾病(高敏感性，高特异性）a IPF （中性粒细胞+- 嗜酸性粒细胞）b EAA （淋巴细胞、浆细胞和泡沫样巨噬细胞）c RBILD（含棕褐色颗粒的巨噬细胞）d BOOP （混合性细胞改变，CD4/CD8）e 淋巴管肌瘤病（肺泡出血）C. BAL+-肺
6、活检（BALF典型者5 0%，活检通常需要）（中度敏感，高度特异）a 结节病（淋巴细胞增加和CD4/CD8比值增加）b 朗格汉斯细胞组织细胞增生症（CD la增加）D. BAL多数时候不具有诊断价值，需要活检（低敏感性+-低特异性）a Hodgkin 病b 侵入性典霉病 二、支气管肺泡灌洗技术 虽然各国关于BAL操作及BALF实验室处理过程和检测方法的指南 存在一定的差异， 2 原则基本上一致。1. 操作前准备与注意事项 操作前的准备与麻醉常规的纤维支 气管镜检查。BAL通常是能过纤维支气管镜，在观察气管支气管后, 但在其他操作（如活检或支气管毛刷）之前进行，以免因为出血造成 灌洗回收被污染。
7、当BAL是为了评价非感染性ILD时，如果支气管镜检查发现支气管炎症并伴脓性分泌物时，则需要进行抗生素治疗控 制感染后，现进行BAL检查，以免影响BALF的实际结果。还需要 强调的是进行 BAL 时，对所选灌洗肺段的支气管应该常规使用 2% 利多卡因进行局部麻醉，以防止咳嗽，但是在进行BAL前又必须吸 引清除局部的利多卡因影响细胞回收、活动及功能。此外，适当使用 镇静剂也有利于患者合作，适当使用胆碱能受体抑制剂可以减低迷走 反射和支气管分泌，这些都有利于增加BAL的回吸收。2. 灌洗部分 纤维支气管镜嵌顿于段或亚段是保证灌洗液回 吸收诉重要条件。在患者仰卧时，右中叶或左舌叶易于操作及嵌顿， 有利
8、于回吸收主，与灌洗下叶比较，回吸收增加20%以上。关于ILD 的 BAL 研究还显示一个部位的灌洗通常能够代表全肺并提供足够的 临床资料。因此，对于 ILD 患者，常规采用右中叶或左舌叶作为灌 洗部位。然而，对于局灶性病变如肿瘤、肺部感染等，则需要在影像 学证实的局部病变部位进行灌洗。3. 灌洗液 通常使用预热到 37 度或室温的无菌生理水进行灌 洗。预热到37 度可以减轻咳嗽，增加细胞的回吸收。4. 灌洗和回收 在纤维支气管镜嵌顿于报选择的段或亚段支 气管后，通常使用塑料注射器经活检孔（或经活检孔插入的细硅胶管） 快速注射等份的无菌生理盐水，每次20-60ml,重复4-5次，灌洗总 量100
9、300ml。临床上较实用而安全的灌洗量是5*20ml.。少于100ml 的灌洗量可能增加灌洗回收液体中的支气管管腔分泌物混杂。每次灌 洗后立刻通过手动回抽轻轻吸引到塑料注射器内或采用 25100mmHg 的负压轻轻吸引到无菌塑料或硅化的玻璃回收容器 内。通常第一次回吸收入的量相对较小，总的回收率为40%-70% 。 回收液体过程中需要注意的是吸引负压过大可能导致远端气管塌陷 或气管黏膜损伤，降低回吸收率或改变BALF的组分。咳嗽、气管镜 嵌顿不良可能导致灌洗液体从气管镜周围漏出，影响回吸收。患者的 疾病状况、吸烟和年龄也影响回吸收量，当存在阻塞性气道疾病或肺 气肿时，回吸收明显降低，甚至低于3
10、0%。当BAL的回吸率小于25% 时，BALF结果通常不可靠。三、支气管肺泡灌洗的并发症BAL 在局麻下通过纤维支气管镜进行，相对无创，患者容易耐 受，并发症的发生率低，为02.3%，也没有明显严重的副作用和死 亡报道。与之相比，经支气管肺活检（TBLB）导致的并发症为7%,死亡率为0.2，外科肺活检导致的并发症为13，死亡率为1.8。BAL的副作用列于表6-2。发热是BAL最常见的副作用，常于 BAL 几小时后出现，发生率为 0-30%。灌洗后是否出现发热与灌洗 总量有关，如果灌洗总量小于150ml,发热的发生率将小于3%。大量 灌洗则增加发热的发生率到30%或更高。其他副作用包括一过性肺泡
11、 渗出和肺功能降低，以及偶尔出现于气道高反应患者的喘鸣和支气管 痉挛。 24 小时后这些副作用大多消失，严重而持续的并发症极其罕 见。表 62 BAL 的副作用发生形式与时间发热BAL 几小时后出现，发生率 3%-30%，与灌洗总量有关肺泡渗出表现为段或亚段渗出，多于 48 小时内吸收消散肺功能损害 FEV1、VC、PEF、PaO2的暂时性降低喘息，支气管痉挛1%，多于高敏患者，采用预热的生理盐水灌洗可以减少其发生肺水肿罕见，有心脏衰竭患者出血偶有报道，见于凝血功能异常或血小板低下患者局部炎症反应BALF 的中性粒细胞计数增加，72 小时内恢复导致副作用发生的危险因素包括严重的肺渗出性病变，明
12、显的 低氧血症（PaO260mmHg或SaO290%）,第1秒用力呼力容积 （FEV1）1L或FEV160%预计值，支气管高反应性，凝血酶原活 动度50%，血小板计数20*10/L，明显异常的心电图及其他严重 的并发症。副作用随着灌洗量及灌洗肺段的增加而增加，限制灌洗量到最 小需要量，通常限制灌洗总量至100200ml,可以减低副作用的发生。 同时，注意仔细操作，严密监测，尤其对于存在危险因素的患者更应 该注意监测，使并发症减少到最小程度。四、支气管肺泡灌洗液的实验室处理 为了防止因为巨噬细胞的附壁以及细胞活性丧失或死亡，回收的 液体必须收集在塑料或硅化的容器内，并尽可能快地送至实验室进行 及
13、时处理（室温保持最好不要超过 1 小时）。将所有回收的液体充分混匀（当每次使用 20ml 进行灌洗时，第 一管回收的液体及细胞占总量比例很小，计入总量内，对结果影响不 明显），观测性状（如 BALF 呈混浊奶白色，提示肺泡蛋白沉积症，需进行PAS染色。如BAL液呈橘黄色，提示出血，需进行铁染色）， 测定液体量，然后经两层纱布过滤，移去黏液，离心 1500rpm*10min. 上清液保存于-80-20 度 ，待做生化成分分析，但是 BALF 可溶性 成分分析的临床意义仍然不清楚。因此，到目前为止也没被推荐常规 用于临床。细胞沉淀用2mlMBE（含BSA和EDTA的MEM）或Hank 液（不含Ca
14、2+, Mg2+）充分混匀后，等分装在两个Eppendorf管内， 分别用作细胞分类计数和细胞免疫分析。1、 细胞总数遭到活性测定 BALF 经过离心沉淀制成细胞悬 液，从中取样，通过血细胞计数器（ Neubauer 细胞计数板）计数 BALF 细胞数， BALF 的细胞总数通常按所有灌洗回收液中的总细胞数1*10 表示，或按每毫升灌洗回收液中的细胞数l*10/ml表示。细胞活性通 过台盼蓝（ typan blue） ,染色进行评估，新鲜的 BALF 细胞活性通常 在 80%-95%。如果细胞活性小于 50%，细胞形态及功能将明显地受 影响。洗涤过程可能导致细胞总数减低，而细胞活性增加。2、
15、细胞学分类 BALF 细胞悬液经过再次离心洗涤后，运用 常规细胞涂片技术或细胞离心涂片技术【每张片（5-20） *10 细胞】 准备BALF细胞涂片至少3张，以备做特殊需要。细胞涂片空气干燥 后，常规进行 Wright或 May-Grunwald-Giem-sa（MGG）染色后，于光 学显微镜下观察，计数至少 600个白细胞求分类百分比，以保证良好 的重复性。进行细胞分类计数的同时，半定量估计上皮细胞、红细胞等，如 果上皮细胞比例大于5%,提示BALF中有支气管成分的混入。除此之外，还要观察细胞形态、巨噬细胞内吞噬体、尘埃颗粒、石棉小体、 红细胞片段、细菌、真菌包括抱子菌、CMV包涵体、异形上
16、皮及肿 瘤细胞。如果临床或Wright/MGG染色涂片提示有结核、肺抱子菌感染或 肺泡蛋白沉淀症、肺出血等，则需要进行抗酸染色、甲苯胺蓝色、 PAS 染色或铁染色等特殊染色，以进一步明确诊断。3、细胞免疫学分析 BALF细胞先后采用MBE和MEM洗涤 各3次，最后稀释至适当的细胞浓度，以作细胞免疫分析。如果是血 性BALF，需先进行梯度离心分离淋巴细胞，再进行洗涤离心。通常使用的免疫细胞分析方法包括免疫细胞化学（如过氧化酶抗 过氧化酶反应）、免疫荧光或流式细胞仪分析技术，采用这些技术结 合克隆抗体技术对BALF淋巴细胞进行亚类分析。五、健康成人的BALF细胞分类与淋巴细胞亚群由于受样本量的限制及吸烟的影响，文献中报道的正常BALF细 胞分类存在一定的差异。临床使用的非吸烟与吸烟正常成人的 BALF 细胞分类死于
